[행정 판결문] 서울행정법원 2025구합56280 - 업무정지처분취소

 

[행정] 서울행정법원 2025구합56280 - 업무정지처분취소.pdf

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서 울 행 정 법 원
제 1 2 부
판 결
사 건 2025구합56280 업무정지처분취소
원 고 A 
피 고 보건복지부장관
변 론 종 결 2026. 5. 21.
판 결 선 고 2026. 6. 18.
주 문
1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청 구 취 지
피고가 원고에 대하여 한, 20xx. x. xx. 자 요양기관의 업무정지 1년 처분(업무정지기
간: 20xx. xx. xx.부터 20xx. xx. xx.까지), 20xx. x. xx. 자 의료급여기관의 업무정지 1
년 처분(업무정지기간: 20xx. xx. xx.부터 20xx. xx. xx.까지)을 모두 취소한다. 
이 유
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1. 처분 경위
가. 원고는 E시 D면에서 ‘B약국’(이하 ‘이 사건 약국’이라 한다)을 개설․운영하고 있
는 약사이다.
나. 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 20xx. x. x 및 20xx. x. xx. 이 사건 약
국에 대하여 요양급여비용 및 의료급여비용 거짓청구에 대한 현지확인을 실시하였다. 
원고는 위 각 현지확인에 대해 거부의사를 밝혔고, 이에 공단은 피고에게 원고의 자료 
위변조 및 증거 인멸 우려 등을 이유로 현지조사를 긴급 의뢰하였다.
다. 피고는 20xx. xx. x. 11시경 건강보험심사평가원 및 공단의 행정응원 하에 이 사
건 약국에 대하여 대상기간을 20xx. xx.부터 20xx. x.까지 및 20xx. x.부터 20xx. xx.까
지(12개월)로 한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다.
그러나 ① 원고는 20xx. xx. x. 11:15경 ‘20xx. x.경 공단의 현지확인 당시 요구 자료 
등을 적극 제출하고 성실히 조사에 임하였음에도 조사자로부터 일부 잘못된 서류가 제
출되었다는 사유로 거짓자료 제출에 따른 범죄자라는 폭언 등을 들어 정신과 약을 복
용 중이고, 이번 보건복지부 현지조사에 대하여도 공단 확인에 따른 트라우마로 두려
움이 앞서 현지조사 수용이 불가하다’는 의사를 밝혔고, ② 원고는 같은 날 14:20경 면
담에서도 ‘20xx. x.경 공단 조사에 따른 트라우마로 자료 제출의 어려움이 있어 거부하
겠다’는 의사표명과 함께 사실확인서를 작성하여 제출하였으며(을 제2호증), 같은 날 
17:09경 현지조사팀원이 원고에게 현지조사 거부의사를 재차 확인하자, 원고는 17:29
경 현지조사팀원에게 ‘행정처분시 업무정지와 벌금이 같이 나오는지 아니면 둘 중 하
나만 나오는지, 처분이 나온다면 언제인지’ 등을 문의하였고, 조사팀원이 상세한 내용
은 알 수 없다고 답변하자, 현지조사 수용 불가 의사를 다시 밝혔고, ④ 20xx. xx. x. 9
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시경 이 사건 약국 건물 2층 C은행에서의 대면 상담에서도 현지조사 수용 거부에 변
함이 없다고 밝혔다. 
원고는 이 사건 현지조사 과정과 관련하여 ‘현지조사거부 시 국민건강보험법 등 관
계법령에 따라 1년의 범위에서 업무정지 처분과 1천만원 이하의 벌금을 부과 받을 수 
있다는 내용을 양일간 4회(1회차: 20xx. xx. x. 11:15~11:30, 2회차: 20xx. xx. x. 
14:20~14:50, 3회차: 20xx. xx. x. 9:00) 대면하여 설명을 들었고, 상기 1~3회차 면담과 
1회의 유선통화(20xx. xx. x. 17:29)를 통하여 현지조사 거부의사를 명확히 표명하였다. 
아울러 조사자들로부터 업무정지 등 처분 및 현지조사 사후처리 등에 대한 안내와 본
인이 궁금한 사항에 대하여 자세히 설명을 듣고 충분히 이해하였고, 거듭된 현지조사 
수용권고에도 불구하고, 20xx. x.경 공단 방문확인 조사자로부터 폭언과 협박에 따른 
트라우마로 두려움이 앞서는 등 본인의 건강상 문제로 자료 제출의 어려움이 있어 부
득이 현지조사를 거부하니 선처하여 달라’는 내용이 기재된 사실확인서에 무인을 하였
다(을 제3호증).
라. 피고는 원고에 대하여 20xx. x. xx. 국민건강보험법 제97조 제2항의 규정에 의한 
검사 또는 조사를 거부․방해 또는 기피한 사실이 있음을 이유로 제98조 제1항 제2호
에 따른 요양기관의 업무정지 1년(20xx. xx. xx.부터 20xx. xx. xx.까지) 처분, 20xx. x. 
xx. 의료급여법 제32조 제2항의 규정에 의한 검사 또는 조사를 거부․방해 또는 기피
한 사실이 있음을 이유로 제28조 제1항 제3호에 따른 의료급여기관의 업무정지 1년
(20xx. xx. xx.부터 20xx. xx. xx.까지) 처분을 각각 하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 
한다).
마. 이 사건 각 처분에 관련된 법령은 별지 기재와 같다.
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[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재
2. 이 사건 각 처분의 위법 여부
가. 국민건강보험법 제99조 제1항, 의료급여법 제29조 제1항은 위헌이라는 주장에 
관한 판단1)
1) 주장
국민건강보험법 제99조 제1항은 같은 법 제98조 제1항 제1호(속임수나 그 밖의 부
당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우), 제
3호(정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3 제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 
또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우), 의료급여법 제29조 제1항은 같은 법 제28조 제
1항 제1호(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수
ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우)에만 업무정치처분에 갈음하여 과징금 부
과를 할 수 있도록 규정하고 있다. 이 같이 업무정지처분을 과징금 부과로 갈음할 수 
있도록 규정한 취지는 업무정지처분을 그대로 집행하는 경우 요양기관 내지 의료급여
기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 초래하는 경우 과징금으로 대체함으로써 공익
과 이용자 편익을 조화시키려는 것이다. 그런데 현지조사를 거부하여 업무정지처분을 
받은 경우이든 거짓청구를 하여 업무정지처분를 받은 경우이든 해당 지역 주민 또는 
환자에게 심한 불편을 주는 것은 동일한데도, 현지조사 거부의 경우에만 업무정지처분
을 과징금 처분으로 변경할 수 없도록 하는 것은 평등원칙에 위배되고, 현지조사 거부
에 대한 업무정지처분을 과징금으로 변경하는 것을 전면적으로 차단한 채 업무정지처
1) 원고는 아래 1) 주장을 하면서 의료급여법 제29조 제1항에 대하여는 주장하고 있지 않으나, 위헌법률심판제청신청서의 신청
취지에 비추어 같이 주장한 것으로 선해한다.
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분을 집행하는 경우 해당 요양기관 내지 의료급여기관을 사실상 폐업에 이르게 하는 
것인 점이나, 보다 덜 침해적인 대안을 상정할 수 있음에도 과징금으로 변경할 수 있
는 예외를 전혀 두지 않는 것은 비례원칙 내지 과잉금지원칙에 위배되어 원고의 직업
의 자유를 침해한다. 따라서 국민건강보험법 제99조 제1항, 의료급여법 제29조 제1항
은 헌법에 위반되므로 위 각 법률조항을 근거로 과징금으로 변경될 여지가 전혀 없음
을 전제로 한 이 사건 각 처분은 위법하다.
2) 판단
아래와 같은 이유로 국민건강보험법 제99조 제1항, 의료급여법 제29조 제1항이 각 
현지조사 거부의 경우 업무정지처분을 과징금 처분으로 변경할 수 없도록 규정한 것에
는 합리적 이유가 있다. 한편 비례원칙 또는 과잉금지원칙에 위반하여 원고의 직업의 
자유를 침해한다는 주장은, 위 각 법률조항이 현지조사 거부에 대해 과징금 부과로 갈
음할 수 없도록 하는 것에 합리적인 이유가 없다는 것과 다름이 아니어서 평등권에 침
해되지 않는다는 아래의 판단과 같거나, 아래 다)에서 보는 바와 같이 비례원칙에 위반
된다고 할 수 없으므로, 받아들이지 않는다.
가) 국민건강보험법 제99조 제1항은 ‘피고는 요양기관이 제98조 제1항 제1호 또
는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 
요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 
사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 
부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다’고 규정하면
서 제9항은 과징금의 금액 등에 대하여는 이를 대통령령에 위임하고 있다. 이에 같은 
법 시행령 제70조 제1항 및 [별표 5]는 과징금 부과의 기준을 원칙적으로 ‘월평균 부당
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금액’(조사대상 기간 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양
급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 
금액을 합산한 금액인 총 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액)을 기초로 
부당비율[(총 부당금액/요양급여비용 총액2) + 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부
당금액3)) × 100으로 산출]을 정하도록 하고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 
1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하고, 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 
365일로 하도록 업무정지 기준표를 마련하고 있으며, 같은 [별표 5] 제2호는 ’과징금 
부과기준‘으로 “과징금은 업무정지기간이 10일 이하인 경우에는 총 부당금액의 2배, 업
무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30
일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배, 업무정지기간이 50
일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.”고 구체화하고 있다. 의료급여법 
제29조 제1항, 제4항, 같은 법 시행령 제16조의4 [별표 3]도 같은 내용으로 규정하고 
있다. 
나) (1) 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 업무정지처분을 과징금 부과로 갈
음하려면, 무엇보다 과징금을 산정하기 위하여 해당 요양기관 등이 현지조사 대상기간
에 동안 지급받은 총 부당금액, 요양급여비용 총액, 요양급여비용 총액에 해당하지 않
는 부당금액 및 그 각 액수를 기준으로 한 부당비율을 산정할 수 있어야 한다. 총 부
당금액과 월평균 부당금액 및 부당비율이 업무정지처분에 갈음하는 과징금 부과를 위
한 주된 산출 근거가 되는 것은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 등을 
2) 요양급여비용 총액이란 조사대상 기간에 해당되는 심사결정된 요양급여비용(법 제47조제2항에 따라 심사청구된 요양급여비
용에 대하여 심사평가원이 심사결정한 요양급여비용을 말한다)을 합산한 금액을 말한다. 
3) 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액이란 조사대상 기간 동안 해당 요양기관의 요양급여비용 총액에는 포함되지 않
으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액
을 부담하게 한 금액을 말한다. 
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청구한 위법행위에서 가장 중요하게 고려되어야 할 부분이 부정한 방법으로 청구한 요
양급여비용 내지 의료급여비용 액수이기 때문인데, 현지조사를 거부한 경우에는 조사
대상 기간 동안의 총 부당금액, 월평균 부당금액, 부당비율과 같이 위법행위의 경중을 
가늠할 객관적이고 합리적인 산출 방식․기준을 정할 수 없다. 이에 입법자는 현지조
사를 거부한 행위와 거짓청구가 업무정지처분 사유로서 본질적으로 다른 것임을 전제
로 각각의 성격에 맞게 다르게 규율한 것이다.
(2) 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 전 국민에게 제공하는 가장 
기본적인 사회안전망에 해당하고(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등 참조), 
가입대상자인 국민이 부담하는 건강보험료를 재원으로 운영되므로 재정의 건전성과 투
명하고 바람직한 급여 체계의 유지가 무엇보다 중요한 공익이다. 특히 국민건강보험 
제도가 전 국민을 대상으로 한다는 점이나 고령화 사회에 접어드는 우리 사회의 현실
에 더하여 이른바 사무장 병원이나 부당한 급여비용청구에 대한 환수제도의 실효성 미
비 등을 통한 재정 누수의 부작용이 여전히 완벽하게 해결되지는 않는 점 등 헌법적인 
측면에서 보면 건강보험제도를 위한 재정의 안정적 유지와 투명한 급여 체계 확보를 
전제로 한 제도의 지속가능성은 점점 더 중요해지고 있다. 국고보조금, 지방자치단체의 
출연금을 바탕으로 한 의료급여기금을 주된 재원으로 하는 의료급여제도의 경우에도 
마찬가지이다.
헌법상 사회국가원리의 실질적인 구현에 있어 기본권 주체인 국민들에게 사회
보장수급권을 보장하는 국가의 역할이 매우 중요하다. 국민건강보험 제도의 재정건전
성 확보 등을 위한 공익 실현의 관점에서 보면, 국민건강보험 제도를 운영할 책무를 
부담하는 국가, 특히 국민건강보험 사업의 관장기관(국민건강보험법 제2조)이자 의료급
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여 제도에 대한 감독기관인 피고(의료급여법 제32조 등)로서는 요양기관 내지 의료급
여기관 등을 적절하고 실효적으로 지도․감독하여 국민건강보험 제도 또는 의료급여 
제도의 각 재정 누수가 없도록 하여야 한다. 이를 위해 피고는 상시적으로 요양기관이
나 의료급여기관이 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여나 의료급여를 실시하
고 있지 않은지, 부당하게 각 급여비용을 청구하고 있지는 않는지를 조사하고 감독할 
의무를 부담한다. 그런데 피고가 각 급여기관이 각 법률이 정한 바에 따라 적정하게 
급여를 실시하고 비용을 청구하는지를 실효적으로 조사할 수 없다면 각 급여청구의 부
당 여부조차 검토할 수 없게 되고, 그럴 경우 결과적으로 요양기관 내지 의료급여기관
이 아무리 큰 액수를 부정하게 청구하더라도 피고나 공단이 환수처분을 하거나 부정하
게 청구한 급여비용액수에 부합하는 제재조치를 할 수 없게 된다. 이러한 점을 고려하
면, 피고가 가지는 요양기관 내지 의료급여기관에 대한 조사권은 요양기관 내지 의료
급여기관이 각 관계법령이 정한 바에 따라 급여를 실시하고 있는지를 감독할 피고의 
권한 중 바탕이 되는 권한이라 할 수 있고, 피고의 현지조사에 거부하는 행위는 거짓 
또는 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여 또는 의료급여를 부담하게 한 경우와는 본질
적으로 다른 성격의 불법성을 가진다고 할 것이다. 따라서 현지조사를 거부한 행위와 
다른 업무정지처분 사유는 그 불법성의 성격이라는 규범적 판단의 측면에서 동일한 비
교대상이라 보기 어렵다. 
(3) 위 (1), (2)에서 본 바와 같이 현지조사 거부행위와 거짓청구 내지 부당청
구는 동일한 비교대상이라 할 수 없고, 설령 비교대상으로 볼 수 있다고 하더라도 위 
각 법률조항이 현지조사 거부행위에 대한 업무정지처분을 과징금 부과로 갈음할 수 있
도록 규정한 것은 합리적 이유가 있다. 따라서 평등원칙에 위배된다고 할 수 없다.
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다) 한편 현지조사를 거부하는 행위에 대해 업무정지처분을 하는 것은 앞서 본 
바와 같이 입법목적이 정당하고, 비례원칙에서 말하는 수단의 적합성은 입법자가 선택
한 방법이 목적 달성에 최적의 것이 아니라 하더라도 그 수단이 입법목적 달성에 유효
한 수단이라면 인정되는바(헌법재판소 2018. 6. 28. 선고 2016헌가15 결정 등 참조), 
위 각 법률조항이 현지조사 거부행위에 대해 업무정지처분을 규정하는 것만으로 거짓
청구 등을 방지하는 데 기여함은 명백하다. 나아가 침해 최소성은 입법목적을 달성할 
수 있는 동등한 법률효과를 가지는 여러 수단 중 개인의 기본권을 가장 덜 제한하는 
수단을 선택해야 한다는 것을 의미하는데, 현지조사를 거부한 행위는 피고의 조사에 
따른 요양기관 내지 의료급여기관에 대한 부당청구 여부에 관한 조사권을 무력화하는 
것이므로 그에 상응한 제재조치로서 업무정지처분을 할 필요성이 있음은 물론 현지조
사를 거부한다면 피고로서는 해당 요양기관 등이 요양급여 내지 의료급여비용을 부당
하게 청구하였는지 등을 확인하고 판단할 수가 없으므로, 설령 과징금 부과처분이 업
무정지처분보다 재재로서의 성격에 있어 덜 침익적인 성격을 가진다고 하더라도 현지
조사 거부행위에 대한 업무정지처분과 동일한 법률효과를 가진다고 할 수 없으므로 최
소 침해성에 위반된다고 할 수도 없다. 
한편 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 제1호 나.목은 현지조사 거
부행위에 대해 1년의 업무정지처분을 하도록 정하면서도, 제4호에서 위반행위의 동
기․목적․정도 및 위반횟수 등을 고려하여 피고가 정하여 고시하는 감면기준에 해당
하는 경우에는 감면할 수 있도록 하고 있고, 피고가 정한 요양기관 행정처분 감면기준 
및 거짓청구유형(고시 제2022-198호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)은 ’행정처분 절차 진
행 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 
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개정된 경우‘, ’해당 요양기관 등이 군 단위이하 지역으로 해당 읍, 면, 동 지역주민이 
이용할 수 있는 의료기관이 1개소만 있거나, 약국이 1개소만 있는 지역의 요양기관’인 
경우 등에도 업무정지처분을 감경할 수 있도록 규정하고 있다. 나아가 이 사건 각 처
분으로 인한 원고의 불이익보다 달성되는 공익이 더 큼은 아래에서 보는 바와 같다. 
따라서 위 각 법률조항이 비례원칙에 위배되어 원고의 직업의 자유 등을 침해한다고 
볼 수도 없다.
나. 재량권 일탈․남용 여부에 관한 판단
제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 
처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 
이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인
하여 개인이 입게 될 불이익을 비교ㆍ교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선
고 2005두11982 판결 참조). 
앞서 든 증거, 을 제4호증의 기재(가지번호 포함) 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 
수 있는 다음 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고 제출의 증거들만으로 이 사건 각 처
분에 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다고 볼 수 없다.
1) 국민건강보험법 제98조 제5항의 위임에 따른 같은 법 시행령 제70조 제1항 [별
표 5] 제1호 나.목에서는 조사 거부․방해 또는 기피의 경우 업무정지 기간을 1년으로 
한다고 정하고 있다. 의료급여법 제28조 제8항의 위임에 따른 같은 법 시행령 제16조
의2 [별표 2] 제1호 나)의 2)도 같다. 피고는 위 각 처분기준에 따라 원고에 대한 요양
기관 및 의료급여기간으로서의 각 업무정지 기간을 1년으로 정하여 이 사건 각 처분을 
하였다. 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나, 위 처분기준에 
- 11 -
따른 이 사건 각 처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용
과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유는 보이지 않는다.
2) 현지조사에 협조하여 부당청구 사실이 적발된 기관에 대하여는 최대 1년의 업
무정지처분뿐만 아니라 부당이득금액에 대한 환수처분까지 이루어지는바, 급여비용에 
대한 사후통제 및 감독을 회피하려는 시도를 사전에 방지하기 위해서라도 현지조사를 
거부한 기관에 대하여는 현지조사에 협조한 기관에 대한 업무정지 기간보다 긴 기간의 
업무정지처분을 할 필요가 있다. 같은 이유로 현지조사를 거부한 기관에 대하여 업무
정지 기간을 감경하는 것은 매우 예외적인 경우로 한정되어야 한다.
3) 원고는 정당한 이유 없이 현지조사를 거부하였다(원고 제출 증거만으로 20xx. 
x.경 공단의 현지확인 당시 폭언 등이 있었다는 원고 주장은 인정하기 부족하고, 달리 
이를 인정할 증거가 없으며, 설령 그렇더라도 원고 주장 사정이 이 사건 현지조사 거
부를 정당화할 사유라고 할 수도 없다). 더욱이 이 사건 현지조사팀은 원고에게 여러 
차례 현지조사 거부시 받을 불이익을 설명하고, 원고와 여러 차례 면담하였음에도 원
고는 일관되게 현지조사 거부의사를 밝혔는바, 그러한 거부에 참작할 사정이 있다고 
볼 아무런 자료도 없다. 
4) 원고는 이 사건 약국이 E시 D면 일대에서 의약분업 예외약국으로 지정된 유일
한 약국이므로 그러한 지역적 특수성이 고려되어야 한다고 주장한다. 그러나 공단의 
홈페이지에 마련된 ‘검진기관/병(의)원 찾기’에 의하면, D면에는 이 사건 약국 이외에도 
삼산보건진료소, 연곡약국, 월드치과의원, 주문진프라자약국, 행복온누리약국이 있고, 
보건진료소는 ‘지역주민의 건강을 증진하고 질병을 예방․관리하기 위해 법률에 의해 
설치된 지역보건의료기관에 해당하며(지역보건법 제2조 제1호), 또한 연곡약국은 20xx. 
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x. xx. 의약분업 예외지역 약국으로 지정되었으므로(을 제6호증), 이 사건 약국에 대해
서는 이 사건 고시 제2조 제3호가 적용될 수 없음은 물론, 피고가 이 사건 각 처분을 
함에 있어 지역적 특수성을 고려하지 않았다고 할 수도 없다(연곡약국이 의약분업 예
외지역 약국으로 취소되었다가 재지정되었고, 휴업이 반복된다는 등으로 주장하면서 
원고가 변론종결 후에 제출한 자료들은 소송법상 유효한 주장과 증거가 될 수 없음은 
당연하고, 그 주장 자체도 이유 없다).
5) 이상의 사실과 사정에 앞서 본 국민건강보험 내지 의료급여 제도 하에서의 피
고의 감독권 행사로서의 현지조사의 의미, 현지조사 거부행위의 불법성의 성격, 각 급
여비용에 대한 피고 또는 공단의 사후통제 및 감독을 회피하려는 시도를 사전에 방지
할 강한 공익적 필요성 등을 더하여 보면, 이 사건 각 처분에 있어 피고가 위반행위의 
동기나 경위를 고려하지 않았다거나, 원고가 사후에 부당청구 여부에 관한 자료를 모
두 제출하여 현재 환수처분이 진행되고 있다는 취지 또는 거짓청구가 확인되지 않은 
상태에서 이 사건 고시 제2조 제2항 단서(거짓청구 유형에 해당할 경우 감경하지 아니
한다)를 이유로 감경 적용을 배제하여 재량권을 일탈․남용하였다는 취지의 원고 주장
은 모두 이유 없고, 그 밖에 원고가 주장하는 사정들을 모두 고려하더라도 이 사건 각 
처분이 재량권을 일탈․남용하였다고 할 수 없다. 오히려 앞서 본 원고의 현지조사 거
부행위의 경위에 비추어 보면, 그로 인한 요양급여비용 및 의료급여비용에 대한 피고
의 사후통제 및 감독 기능이 무력화되는 등 공익을 저해하는 정도가 매우 크다고 할 
것이므로, 이 사건 각 처분으로 인한 원고의 불이익보다 이 사건 각 처분이 달성하고
자 하는 공익이 더 크다.
3. 결론
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원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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별지
관계법령
■ 국민건강보험법
제97조(보고와 검사) ② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함
한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 
공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요
양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하
게 한 때
2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 
공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우
3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 
그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 
비용을 부담시킨 경우 
⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이
나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 
■ 국민건강보험법 시행령(2023. 11. 7. 대통령령 제33844호로 일부개정되기 전의 것)
제70조(행정처분기준) 
① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준
은 별표 5와 같다.
[별표5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련)
1. 업무정지 처분기준
가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다
음 표와 같다. 
월평균 부당금액
부당비율
0.1% 이상
0.5% 미만
0.5% 이상
1% 미만
1% 이상
2% 미만
2% 이상
3% 미만
3% 이상
4% 미만
4% 이상
5% 미만
40만원 이상 ∼ 80만원 미만 5 10 20 30 40 50
80만원 이상 ∼ 160만원 미만 10 15 25 35 45 55
160만원 이상 ∼ 320만원 미만 15 20 30 40 50 60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만 20 25 35 45 55 65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만 25 30 40 50 60 70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만 30 35 45 55 65 75
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2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만 35 40 50 60 70 80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만 40 45 55 65 75 85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만 45 50 60 70 80 90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만 50 55 65 75 85 95
1억원 이상 55 60 70 80 90 100
비고
1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여
비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관이 
정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공
단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하
게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 
금액으로 한다.
2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액 + 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금
액) × 100으로 산출한다.
3. "요양급여비용 총액"이란 조사대상 기간에 해당되는 심사결정된 요양급여비용(법 제47조제
2항에 따라 심사청구된 요양급여비용에 대하여 심사평가원이 심사결정한 요양급여비용을 
말한다)을 합산한 금액을 말한다. 
4. "요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 요양기관의 
요양급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급
여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 
말한다. 
5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이
하의 부당비율은 올림한다.
6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.
나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장·보존하는 
경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거
나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피하였을 
때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계
산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우
에는 업무정지기간을 180일로 한다.
다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한
다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다.
2. 과징금 부과기준
가. 과징금은 업무정지기간이 10일 이하인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일
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■ 의료급여법 
제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 
하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급
여비용을 부담하게 한 경우
3. 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류
를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령령으로 정한다.
제32조(보고 및 검사) ② 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조에 따라 의료급여를 실시한 기
관을 포함한다) 및 제11조제6항에 따라 급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 “대행청구
단체”라 한다)에 대하여 진료ㆍ약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계 서류의 제출을 
을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까
지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총
부당금액의 5배로 한다.
나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 과
징금의 분할납부를 허용할 수 있다.
3. 가중처분
가. 요양기관이 법 제98조제1항ㆍ제5항 및 제99조제1항ㆍ제9항에 따른 업무정지 또는 과징
금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우에는 
해당 위반행위에 대한 업무정지기간 또는 과징금(같은 항 제2호의 위반행위를 한 경우는 
제외한다. 이하 이 목에서 같다)의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지
기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다.
나. 가목에 따른 5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또
는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다.
4. 감면처분
다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간 또는 과징금 금액을 2분의 1의 
범위에서 줄이거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자
에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.
가. 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부장
관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우
나. 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 
발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우
다. 그 밖에 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정
하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우
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명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
■ 의료급여법 시행령(2024. 5. 14. 대통령령 제34505호로 타법개정되기 전의 것)
제16조의2(행정처분의 기준) 
법 제28조제8항에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.
[별표2] 행정처분의 기준(제16조의2 관련)
1. 업무정지처분의 기준
가. 일반기준
1) 다음 가)부터 다)까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위
에서 감경하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 
시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.
가) 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지
부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우
나) 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구
가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우
다) 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정
하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우
2) 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 
받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기
간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받
은 날까지로 한다)에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간의 2배에 해당하는 처분을 할 
수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없다.
3) 나목1) 및 2)의 경우 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지 기간은 해당 기간을 합
산한 기간으로 한다. 다만, 업무정지 기간을 합하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다.
나. 개별기준
1) 의료급여기관이 법 제28조제1항제1호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같
다.
(단위 : 일)
월평균 부당금액
부당비율
0.1% 
이상
0.5% 
미만
0.5% 
이상
1% 미만
1% 이상
2% 미만
2% 이상
3% 미만
3% 이상
4% 미만
4% 이상
5% 미만
40만원 이상 ∼ 80만원 미만 5 10 20 30 40 50
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80만원 이상 ∼ 160만원 미만 10 15 25 35 45 55
160만원 이상 ∼ 320만원 미만 15 20 30 40 50 60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만 20 25 35 45 55 65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만 25 30 40 50 60 70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만 30 35 45 55 65 75
2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만 35 40 50 60 70 80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만 40 45 55 65 75 85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만 45 50 60 70 80 90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만 50 55 65 75 85 95
1억원 이상 55 60 70 80 90 100
비고
1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 
급여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부
장관이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 
방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의
무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 
조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.
2. 부당비율은 [총부당금액/(급여비용 총액 + 급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)] × 
100으로 산출한다.
3. "급여비용 총액"이란 조사대상 기간 동안 심사결정된 급여비용(법 제11조제2항에 따라 
심사청구된 급여비용에 대하여 급여비용심사기관이 심사결정한 급여비용을 말한다)을 합
산한 금액을 말한다. 
4. "급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 의료급여기관
의 급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구
청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금
을 부담하게 한 금액을 말한다. 
5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 
이하의 부당비율은 올림한다.
6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.
2) 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓 
보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 
기피한 경우에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록, 
의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부를 제출하
지 아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다. [끝]