[행정 판결문] 서울행정법원 2025구합56072 - 부당이득금 환수고지처분 취소

 

[행정] 서울행정법원 2025구합56072 - 부당이득금 환수고지처분 취소.pdf

0.14MB

[행정] 서울행정법원 2025구합56072 - 부당이득금 환수고지처분 취소.docx

0.01MB

 

 

- 1 -
서 울 행 정 법 원
제 1 2 부
판 결
사 건 2025구합56072 부당이득금 환수고지처분 취소
원 고 A
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2026. 5. 21.
판 결 선 고 2026. 6. 25.
주 문
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청 구 취 지
피고가 20xx. x. x. 원고에 대하여 한 21,321,390원의 부당이득금 환수고지처분을 취소
한다.
이 유
1. 처분의 경위
- 2 -
가. 국민건강보험 가입자인 원고(20xx. x. xx.생)는 20xx. x. xx. 08:30경 오토바이를 
운전하여 서울 종로구 B교차로에서 C터널 방면에서 D사거리 방면으로 직진하던 중 신
호를 위반하여 맞은편에서 유턴하던 차량과 충돌하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).
나. 원고는 20xx. x. xx.부터 20xx. x. xx.까지 E의료원 등에서 이 사건 사고에 따른 
대퇴골 몸통의 개방성 골절 등의 상병으로 보험급여를 받았다.
다. 피고는 이 사건 사고가 원고의 신호 위반이라는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 
그 원인이 있다는 이유로 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 
전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제53조 제1항, 제57조 제1항에 근거하여, 
20xx. x. x. 원고에 대하여 원고가 지급받은 보험급여 21,321,390원에 대한 부당이득금 
환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
라. 원고는 20xx. x. xx. 이 사건 처분에 대한 이의를 신청하였으나 20xx. x. x. 이의
신청이 기각되었다. 원고는 다시 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 제기하였으나, 
위 위원회는 20xx. x. xx. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관련 법령
■ 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것)
제1조(목적)
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 
대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 
한다.
제53조(급여의 제한)
① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여
를 하지 아니한다.
- 3 -
3. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고가 발생한 B사거리의 구조가 복잡하여 순간적으로 좌회전 신
호를 진행 방향의 신호로 착각하였을 뿐 고의로 신호를 위반한 것이 아니고, 원고의 
교통신호 위반은 순간적인 집중력 저하 내지 판단 착오로 인한 것에 불과하여 이 사건 
사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 보험급여 제한사유로 정한 ‘고의 또는 
중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우’에 해당한다고 볼 수 없다. 이 사
건 사고는 통상적인 출근 경로에서 발생한 업무상 재해에 해당하지 않으므로 산업재해
보상보험의 적용 대상에 해당하지 않고, 따라서 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호의 
보험급여 제한사유에 해당하지도 않는다. 그러므로 이 사건 처분은 그 처분사유가 존
재하지 않고, 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법하다.
나. 관련 법리
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 
그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정
하고 있다. 국민건강보험법은 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병ㆍ부상에 
대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또
는 보상(補償)을 받게 되는 경우
제57조(부당이득의 징수)
① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 
받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일
부를 징수한다.
- 4 -
으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 
때, 위 법조에서 정한 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 하므로, 같은 법 
제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 
있는 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보
험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 
되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 타당하다(대법원 2010. 6. 
10. 선고 2010도1777 판결 등 참조). 
한편 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운
전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 
경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 
가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에
서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보
험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 
차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보
험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신
호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 
시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정
의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1
호의 입법 취지와 다르다. 뿐만 아니라 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서가 ‘차의 
운전자가 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중
과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실
- 5 -
로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가 교
통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다
고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교
통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여
야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조).
다. 판단
앞서 든 증거, 을 제5호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음
과 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 국민건강보험법의 입법목적 등에 비추어 국
민건강보험급여 제한사유를 엄격하게 해석하여야 한다는 점을 감안하더라도, 이 사건 
교통사고는 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위가 전적인 원인이 되어 발생한 것으로 
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호가 정한 보험급여의 제한사유에 해당하므로, 이 사
건 처분은 그 처분사유가 인정되고(원고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 보험
급여 제한사유에 해당한다고 보는 이상, 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호의 보험급
여 제한사유에 해당하는지 여부에 관하여는 나아가 판단하지 아니한다), 원고가 주장하
는 사정들을 모두 고려하더라도 이 사건 처분이 재량권을 일탈․남용하였다고 볼 수 
없다. 따라서 원고의 주장은 모두 이유 없다.
1) 도로를 통행하는 차마의 운전자는 교통안전시설이 표시하는 신호 또는 지시를 
따라야 한다(도로교통법 제5조 제1항). 원고는 이 사건 교차로에 신호를 위반한 채 진
입하여 계속 주행하다가, 교차하는 차로에서 신호에 맞게 유턴하던 상대 차량과 충돌
하였다. 이러한 행위는 도로교통법 제156조 제1호, 제5조 제1항에 따라 처벌되는 범죄
- 6 -
행위에 해당하고, 원고가 실제 형사처벌을 받지 않았다고 하여 달리 볼 수 없다.
2) 원고는 원고가 진행하던 C터널에서 D교차로 방면을 기준으로 할 때 이 사건 
사고가 발생한 B교차로의 직진 차선이 비스듬하게 나있는 등 구조가 복잡하여 순간적
으로 좌회전 신호를 진행 방향의 신호로 착각한 것에 불과하다고 주장한다. 그러나 이 
사건 사고의 발생 시점(주간), 이 사건 교차로의 형태 및 이에 설치된 신호의 위치(일
반적인 교차로와 구별된 특이점은 없어 보인다) 등 고려할 때 원고의 신호 위반에 집
중력 저하 또는 판단 착오를 유발할만한 외부적 요인이 있었던 것으로 보이지는 않는
다. 
3) 원고는 이 사건 사고 당시 좌회전 차선인 1차선에 있다가 마찬가지로 좌회전 
차선인 2차선에서 정차하고 있는 차량을 추월하고 그 앞 횡단보도를 침범하여 무리하
게 교차로로 진입하였고, 원고가 위치한 차로가 좌회전 차로이고, 우측의 직진 차로에
도 직진신호를 대기 중인 다른 차량들이 모두 정지하고 있었음에도 불구하고 신호를 
위반하여 직진하였다. 또한 원고가 교차로를 통과한 직후 횡단보도의 보행자 신호가 
청색 신호였고, 당시 횡단보도를 건너는 보행자들이 있었음에도, 원고는 이를 무시하고 
직진한 결과 맞은편에서 신호에 맞게 유턴하던 차량과 충돌하는 이 사건 사고가 발생
하게 되었다. 원고는 이 사건 사고 당시 만 20세의 젊은 나이였으므로 오토바이 운행 
중 돌발상황에 대비하거나 시야를 확보하는 등의 신체능력이 낮았으리라고 보이지 않
고, 오히려 원고가 20xx. x. xx.부터 이 사건 사고일인 20xx. x. xx.까지의 짧은 기간 
동안 교통법규 위반으로 여섯 차례 단속되었는바 이 사건 사고는 원고의 평소 부주의
하고 위험한 운전습관에서 비롯된 것으로 보인다.
이러한 이 사건 교통사고의 발생 경위와 양상, 원고의 운전능력 등 사고 발생 당
- 7 -
시의 상황을 종합하여 볼 때, 원고의 신호 위반이 단지 순간적인 집중력 저하나 판단
착오로 인한 것이라고 보기 어렵고, 이 사건 사고는 원고가 이를 고의로 발생시킨 것
은 아니라도 이에 준하는 중대한 과실이 전적인 원인이 되어 발생한 것이라고 봄이 타
당하다.
4) 원고는 이 사건 처분이 재량권을 일탈․남용하였다고 주장하나, 국민건강보험 
재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 보험급여비용을 엄
격하게 통제․관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, 앞서 본 이 사건 사고의 발생 경위 
및 상황 등을 종합적으로 고려할 때 원고의 운전행위에 대한 비난가능성이 큰 점 등에 
비추어 보면, 원고가 주장하는 사정들을 고려하더라도 이 사건 각 처분이 원고에게 지
나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용하였다고 볼 수도 없다. 
4. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.