[행정 판결문] 서울행정법원 2023구단70995 - 요양불승인처분취소

 

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서 울 행 정 법 원

판 결

사 건 2023구단70995 요양불승인처분취소

원 고 A

피 고 근로복지공단

변 론 종 결 2024. 10. 2.

판 결 선 고 2024. 10. 23.

주 문

1. 피고가 2022. 12. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청 구 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 1982. *. **.부터 1989. *. **.까지 약 7년 1개월간 B에서 채탄부 등으로

근무하면서 분진 작업을 하였다.

나. 원고는 2015. 4. 1.부터 2015. 5. 6.까지 3회에 걸쳐 C병원에서 폐기능검사를 시행

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하였고, 이후 2019. 5. 22. D대학교 E병원에서도 폐기능검사를 시행하여 만성폐쇄성폐

질환을 진단받았다(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다).

다. 원고는 2019. 8. 7. 이 사건 상병이 원고가 광산에서 한 분진 작업에서 비롯되었

다면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2022. 12. 19. 원고가 C병원에

서 최초로 폐기능검사를 실시하였을 당시 이 사건 상병에 관한 장해급여의 청구가 가

능하였는데, 그로부터 3년이 지나 장해급여의 소멸시효가 완성된 이후 위 신청을 하였

다는 이유로 불승인 처분을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체

의 취지

2. 이 사건 처분의 위법 여부

가. 원고의 청구원인 주장의 요지

1) 2015. 4. 1.부터 C병원에서 시행된 폐기능검사 결과는 적합성과 재현성을 충족하

지 못한 신뢰성 없는 검사 결과로서, 원고는 위 결과를 통하여 장해급여를 받을 수 없

었다. 따라서 위 검사가 실시된 2015. 4. 1.부터 이 사건 상병에 관한 장해급여청구권

의 소멸시효가 진행한다고 할 수 없고, 이 사건 상병을 진단받은 D대학교 E병원의

2019. 5. 22.자 폐기능검사일부터 소멸시효가 진행한다고 보아야 한다.

2) 설령 2015. 4. 1.부터 시효가 진행한다고 하더라도 이 사건 상병에 관한 보험급여

에 대하여는 이 사건 처분 당시의 법령에 따라야 할 것인데, 처분 당시 시행되던 산업

재해보상보험법(이하 위 법률명을 ‘산재보험법’이라 하고, 그 위임법령을 표시할 때도

같다) 제112조는 장해급여를 받을 권리의 소멸시효 기간을 5년으로 규정하고 있으므

로, 이 사건 상병에 관한 요양급여 신청 당시 소멸시효는 완성하지 않았다.

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나. 판단

1) 관련 법리

구 산재보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제112조 제1항 제

1호는 산재보험법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소

멸한다고 규정하고 있다. 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행하는바(산재보

험법 제112조 제2항, 민법 제166조 제1항), 산재보험법에 따른 보험급여를 받을 권리

의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 재해근로자의 업무상 재해가 산재보험법령이 규

정한 보험급여 지급요건에 해당하여 피고에게 보험급여를 청구할 수 있는 때부터 진행

한다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결 참조).

산재보험법 제57조에 따른 장해급여의 경우, 장해상태가 산재보험법 시행령 제53조

제1항 [별표 6]에서 정한 장해등급 기준에 해당하게 된 때에 장해등급에 따른 장해보

상연금 또는 장해보상일시금을 지급하도록 규정하고 있다. 따라서 장해급여청구권의

소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 해당 근로자의 장해상태가 산재보험법 시행령에서

정한 장해등급 기준에 해당하게 된 때부터 진행한다고 보아야 한다(위 대법원 2018두

42634 판결의 취지 참조).

2) 구체적 판단

가) 우선 이 사건 처분은 명목상 원고의 요양급여신청에 대하여 한 불승인처분이기

는 하나, 뒤에서 보는 바와 같이 원고는 이 사건 상병으로 요양급여를 받을 수 있는

기준을 충족하지 않는 대신 장해급여의 대상에는 해당하기 때문에, 위 신청을 이 사건

상병에 대한 장해급여 청구로 보아 이에 대한 부지급 처분을 한 것으로 볼 수 있다.

따라서 장해급여 부지급 처분으로서 이 사건 처분의 위법 여부에 관하여 본다.

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나) 앞서 든 증거, 갑 제4, 5, 8호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 G대학

교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는

아래와 같은 사실이나 그로부터 알 수 있는 사정을 위 법리에 비추어 보면, 원고가

2015. 4. 1. C병원에서 시행한 폐기능검사(이하 ‘최초 폐기능검사’라 한다) 당시 이 사

건 상병이 ‘완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태’

에 이르게 되었거나 이 사건 상병으로 인한 장해상태가 산재보험법 시행령에서 정한

장해등급 기준에 해당하게 되었다고 할 수 없다. 따라서 최초 폐기능검사일부터 보험

급여청구권의 소멸시효가 진행한다는 이 사건 처분의 처분사유는 위법하다.

⑴ 원고는 2009. 9. 26.부터 현재까지 급성기관지염, 급성후두인후염 등 호흡기 질환

으로 다수의 병원에서 여러 차례 치료를 받던 중, 2015. 4. 1. C병원에서 최초 폐기능

검사를 받고 ‘만성폐색성폐질환’을 주상병으로 한 진료를 받았다. 이후 원고는 E병원에

서 폐기능검사와 함께 이 사건 상병으로 진단받아 치료를 받았고, 이 사건 상병으로

피고에게 보험급여를 청구한 이후에도 피고 F병원에서 폐기능검사를 받았으며, 그 폐

기능검사 결과(기관제 확장제 투여 후 검사 결과에 한한다)는 아래와 같다.

구분 1회차 2회차 3회차

C병원

검사일자 2015. 4. 1. 2015. 4. 9.
1초율(FEV1/FVC) 64% 70%

정상 예측치 대비 1초량(FEV1) 51% 58%
에러코드 111000 111010

E병원

검사일자 2016. 11. 21. 2017. 1. 9. 2017. 11. 20.
1초율(FEV1/FVC) 63% 64%

정상 예측치 대비 1초량(FEV1) 71% 74% 71%
에러코드

근로복지공단
F병원

검사일자 2020. 7. 15. 2020. 9. 8.
1초율(FEV1/FVC) 62% 64%

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⑵ 피고의 ‘만성 폐쇄성 폐질환 업무처리 지침’(2014. 5. 1. 시행)에 의하면, 만성폐쇄

성폐질환은 폐활량 검사에서 속효성 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC이 70% 미만이

면서 FEV1이 정상 예측치의 80% 미만인 기류 제한이 있는 경우에 진단하고, FEV1의

정상 예측치는 한국인을 대상으로 개발된 예측식을 사용한다. 요양대상은 FEV1이 30%

미만인 사람으로 한다. 장해판정은 속효성 기관지확장제 투여 후 FEV1에 따라 폐기능

을 판정하되, 급성 악화 등이 없는 안정된 상태에서 1개월 이상 간격으로 2회 이상 실

시한 폐활량 검사 중 더 양호한 결과를 적용한다. 장해등급은 FEV1이 30% 이상 55%

미만인 경우 제3급, FEV1이 55% 이상 70% 미만인 경우 제7급, FEV1이 70% 이상

80% 미만인 경우 제11급으로 구분한다.

⑶ 대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ｢2016 폐기능검사지침｣은 폐기능검사의 적합

성과 재현성을 나타내는 기준으로, 에러코드를 숫자 0과 1로 구별하여, 오류가 있을 경

우 1로, 오류가 없을 경우 0으로 각각 표시하는데, 앞쪽의 ‘000-’ 또는 ‘111-’은 FVC의

5% 차이(5% 이하일 경우 0, 5% 초과일 경우 1, 이하 각 기준별로 같다), FEV1 5% 차

이, PEF의 10% 차이를 각각 순차로 표시하는 것으로서 재현성을 뜻하고, 뒤쪽의

‘-000’ 또는 ‘-111’은 외삽용적이 VC 5% 차이, 고평부 도달 여부(도달하는 경우 0, 도

달하지 못하는 경우 1), 호기 시간 6초 이상(이상일 경우 0, 이하일 경우 1)을 각각 순

정상 예측지 대비 1초량(FEV1) 60% 63%
에러코드 001000 001000

E병원

검사일자 2021. 12. 23.
1초율(FEV1/FVC) 57%

정상 예측치 대비 1초량(FEV1) 62%
에러코드

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차로 표시하는 것으로서 적합성을 뜻한다.

⑷ 이 법원 감정의는 최초 폐기능검사는 재현성, 적합성에 문제가 있는 검사로서 만

성폐쇄성폐질환의 진단과 그 장해판정에 이용할 수 없는 검사라고 밝히고 있다. 특히

폐기능의 경우 일시적인 이유로 평소의 경우보다 더 악화되는 경우가 있는데, 최초 폐

기능검사 결과를 기준으로 장해등급을 평가하면 7급이었다가 이후 E병원에서 실시한

폐기능검사에서는 제11급으로 호전된 점을 보면 최초 폐기능검사 당시 원고의 폐기능

은 일시적으로 악화된 상태였던 것으로 보인다는 소견을 제시하였다. 위 감정의는 적

어도 피고 F병원에서 실시한 폐기능검사 결과부터 원고를 이 사건 상병으로 진단하고

그 장해등급 평가를 할 수 있다는 판단도 제시하고 있다.

위 감정의의 소견에 비추어 볼 때, 최초 폐기능검사 당시 원고에게 이 사건 상병의

증상이 고정된 상태였다고 볼 수는 없고, 따라서 증상고정을 전제로 하는 장해급여의

지급이나 장해등급 판정이 가능하였다고 볼 수 없다.

⑸ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을

거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙

성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저

한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,

67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이

를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다.

다) 피고는 보험급여의 지급사유는 신청상병이 발생한 날이고, 반드시 장해판정을 전

제로 하는 것은 아니므로 설령 최초 폐기능검사가 신뢰성이 없어 이를 통해 장해등급

판정이 불가능하더라도 보험급여 청구가 불가능하지 않은 이상 소멸시효는 진행한다고

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주장한다.

살피건대, 산재보험법 시행령 제25조 제3항은, 직업병이 확인된 날은 그 직업병이 보

험급여의 지급 대상이 된다고 확인될 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일로 하

되, 그 직업병의 검사ㆍ치료의 경과 등이 진단서나 소견서의 발급과 시간적ㆍ의학적

연속성이 있는 경우에는 그 요양을 시작한 날로 한다고 규정하고 있다.

그러나 위와 같은 규정에서 말하는 ‘직업병이 확인된 날’부터 청구할 수 있는 보험급

여는 어디까지나 그에 대한 요양급여을 구하는 요양급여청구권이라 할 것이지, 요양종

결 또는 증상고정이나 치유를 요건으로 하는 장해급여의 청구시점으로 볼 수는 없고,

이 사건 처분에서 문제된 보험급여는 ‘장해급여’이지 요양급여가 아니다. 만약 피고의

주장대로 직업병이 확인된 날부터 장해급여청구권의 소멸시효도 진행한다고 보게 되

면, 소멸시효 기간 내에 요양이 종결되지 않을 경우에는 그 직업병에 대한 장해급여를

청구할 수 없게 된다는 결론이 되어 부당하다.

라) 따라서 이 사건 처분은 원고의 나머지 주장에 관하여는 나아가 살필 것 없이 위

법하여 취소되어야 한다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.