[행정 판결문] 서울행정법원 2025구합55182 - 요양급여비용 환수처분 취소

 

[행정] 서울행정법원 2025구합55182 - 요양급여비용 환수처분 취소.pdf

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서 울 행 정 법 원
제 1 4 부
판 결
사 건 2025구합55182 요양급여비용 환수처분 취소
원 고 의료법인 A
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2026. 3. 26.
판 결 선 고 2026. 4. 23.
주 문
1. 피고가 2025. 2. 26. 원고에 대하여 한 요양급여비용 431,835,250원 환수처분 중 응
급구조사 관련 273,608,070원 부분을 취소한다. 
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 40%는 원고가, 나머지 60%는 피고가 각 부담한다.
청 구 취 지
피고가 2025. 2. 26. 원고에 대하여 한 요양급여비용 431,835,250원 환수처분을 취소한다.
이 유
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1. 처분의 경위
가. 원고가 주소지에서 개설․운영하고 있는 ‘B병원’(이하 ‘원고 병원’이라 한다)은 
20**. *. **.부터 20**. *. **.까지 한시적으로 운용된 ‘코로나19 재택치료관리의료기관’
으로 지정되어 코로나19 확진자에 대한 재택치료 환자관리 활동을 하고 피고로부터 그
에 대한 환자관리료를 지급받았다.
나. 피고는, 원고 병원에서 2021. 12. 2.부터 2022. 5. 30.까지 ‘코로나19 재택치료 환
자관리료’ 산정기준을 위반하여 ① 1일 2회 모니터링을 실시하여야 하는데도 1일 2회 
미만 모니터링을 실시하였거나 ② 의료인이 아닌 응급구조사나 행정부장이 모니터링을 
수행하였다는 등 아래 표 기재와 같이 총 5,275건 합계 431,835,250원을 부당하게 청
구하여 지급받았다는 이유로, 2025. 2. 26. 원고에게 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 
법률 제19420호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다) 제57조 제1항에 따른 요양급
여비용 431,835,250원 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 갑 제1호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 법 제57조의 적용대상이 아니라는 주장
‘코로나19 재택치료 환자관리료’가 국민건강보험법령상 요양급여비용에 해당하려면 
순번 위반사유 청구건수 급여비용
① 1일 2회 미준수 1,926 157,254,560원
② 응급구조사 관여 3,337 273,608,070원
③ 행정부장 관여 10 808,600원
④ 중복 청구 2 164,020원
합계 5,275 431,835,250원
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국민건강보험법 시행령 제21조 제2항에서 정한 바와 같이 보건복지부장관이 건강보험
정책심의위원회의 심의․의결을 거쳐 상대가치점수를 고시하였어야 한다. 코로나19 재
택치료 환자관리료는 국민건강보험법령에서 정한 절차와 형식을 준수하지 않은 채 보
건복지부장관이 2021. 10. 8. 작성․배포한 ｢코로나19 재택치료 요양급여 적용 기준 및 
청구방법｣(을 제5호증, 이하 ‘이 사건 지침’이라 한다) 등에 의하여 한시적으로 운용되었
던 것으로서, 건강보험정책심의위원회의 심의․의결을 거치지 않았고 고시하지도 않았
으므로, 이 사건 지침은 대외적으로 구속력 없는 행정해석에 불과하다고 보아야 하고, 
그에 따라 산정․지급한 환자관리료는 국민건강보험법령상 요양급여비용이라고 볼 수 
없어 이 사건 지침에서 정한 1일 2회 모니터링 등의 기준을 위반했다고 해서 법 제57
조에서 정한 요양급여비용 환수대상에 해당한다고 볼 수 없다.
2) 응급구조사가 모니터링을 실시한 것은 이 사건 지침 위반이 아니거나, 지침 위반
을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다는 주장 
코로나19 대유행으로 의료인력이 몹시 부족하여 의료인만으로는 모니터링을 수행하
기 어려운 상황이어서, 원고는 관할 C보건소에 원고 병원의 모니터링 인력으로 응급구
조사를 채용할 계획임을 사전에 신고하였고, 관할 C보건소에서 원고의 응급구조사에게
도 진료지원시스템에 접속하여 모니터링 결과를 입력할 수 있는 의료진ID를 부여하였
기 때문에 원고 병원에서는 응급구조사가 모니터링 업무를 일부 담당한 것이며, 응급
구조사도 코로나19 재택치료 환자에 대한 모니터링 업무를 담당할 수 있을 정도의 전
문성을 갖추고 있으므로, 응급구조사가 모니터링을 담당한 부분을 환수대상으로 삼는 
것은 타당하지 않다. 
3) 전액 환수는 과도한 제재라는 주장
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이 사건 지침에서는 환자 1인당 1일 2회 모니터링 실시를 규정하였으나, 전화 연결
이 되지 않는 등의 사유로 부득이 1일 1회만 모니터링을 실시한 경우가 많았다. 이러
한 경우에 환자 1인 1일당 관리료 80,860원을 전액 환수하는 것은 과잉 제재이고, 실
시하지 아니한 모니터링 1회 부분만 추출하여 환수하는 것이 타당하며, 실시한 모니터
링 부분에 대해서까지 환수하는 것은 비례원칙과 책임주의원칙을 위반하여 재량권을 
일탈․남용한 것으로서 위법하다.
나. 관계 법령: 별지 기재와 같다. 
다. 인정사실
1) 코로나19 감염병환자등이 급격히 증가하는 경우 감염병관리기관 및 격리시설의 부
족 문제가 발생할 우려가 있자, 2020. 8. 12. 법률 제17475호로 개정된 ｢감염병의 예방 
및 관리에 관한 법률｣(약칭: 감염병예방법) 제41조는 ‘전파 위험이 높은 감염병으로서 제
1급감염병 및 질병관리청장이 고시한 감염병에 걸린 감염병환자등1)은 감염병관리기관
등2)에서 입원치료를 받는 것이 원칙이지만(제1항), 질병관리청장, 시․도지사 또는 시
장․군수․구청장은 제1항에도 불구하고 의사가 자가(自家)치료, 시설치료가 가능하다고 
판단하는 사람, 제1항에 따른 입원치료 대상자가 아닌 사람에게 자가치료, 격리소․요양
소․진료소에서의 ‘시설치료’ 또는 일반 의료기관에서의 입원치료를 하게 할 수 있다(제2
항)‘라고 규정하여 코로나19 확진자에 대한 재택치료의 법률상 근거를 마련하였다. 
2) 이후 중앙방역대책본부는 코로나19 확진자로서 재택치료 대상자에 해당하는 사람
1) ‘감염병환자등’이란 감염병환자, 감염병의사환자 및 병원체보유자를 통칭하는 표현이다(감염병예방법 
제2조 제15호의2 가.목).
2) ‘감염병관리기관등’이란 감염병의 전파를 막기 위하여 전실(前室) 및 음압시설(音壓施設) 등의 감염병
관리시설을 갖춘 감염병관리기관, 중앙감염병전문병원, 권역별 감염병전문병원 및 감염병관리시설을 
갖춘 의료기관을 통칭하는 표현이다(감염병예방법 제41조 제1항, 제36조 제3항).
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에게 자자격리를 하면서 의사로부터 영상통화 등을 통해 비대면진료를 받도록 하고, 의
사의 비대면진료에 대해 전화상담진찰료를 1일 1회 지급하도록 하였고, 2021. 1. 1.부터
는 비대면진료에 대한 전화상담진찰료를 1일 2회까지 지급하도록 확대하였으며, 2021. 
5. 18. 중앙방역대책본부가 개정․배포한 ｢코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서 제
3판｣에서 의사에 의한 비대면진료의 전(前) 단계로서 ‘건강모니터링’ 제도를 신설하였다. 
3) 보건복지부장관은 위와 같이 시행되고 있던 코로나19 확진자에 대한 비대면진료와 
건강모니터링을 통합하는 내용으로, 2021. 10. 8. 이 사건 지침(을 제5호증)을 작성하여 
중앙방역대책본부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 대한의사협회, 대한한의사협
회 등의 유관기관에 배포하였는데, 건강보험정책심의위원회의 사전 심의․의결 절차를 
거치지는 않았고 사후에 2021년도 제23차 건강보험정책심의위원회의 보고안건으로 상정
하여 보고하였다. 이 사건 지침에 의하면, 시․도 또는 시․군․구에서 ‘재택치료관리의
료기관’으로 지정받은 요양기관은 하루 24시간 동안 ① 건강모니터링, ② 비대면진료, ③ 
응급상황 대응 등 재택치료 환자관리를 시행하며, 아래의 기준을 모두 충족한 경우 1일 
1회 재택치료 환자관리에 따른 요양급여비용을 산정․지급받으며, 병원급의 경우 상대가
치점수 1,046.05점(코드 AH225),3) 의원급의 경우 상대가치점수 923.06점(코드 AH226)을 
인정하고, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 고시 제1편 제2부 
제1항 “가-1 외래환자 진찰료”와 중복 산정은 불가하다(그 후 2022. 5. 27. 이전까지 일
부 내용이 변경․구체화되었으나, 큰 틀은 유지되었다).
3) 요양급여비용은 요양급여 항목별 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하는 방식으로 산정한다. 2021년의 
병원급 점수당 단가는 77.3원이어서 2021년 병원급 코로나19 재택치료 환자관리료는 환자 1인당 
80,860원이고, 2022년의 병원급 점수당 단가는 78.4원이어서 2022년 병원급 코로나19 재택치료 환자
관리료는 환자 1인당 82,010원이다.
1. 재택치료 시작 시 환자 관리
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4) 2021. 11. 중앙방역대책본부가 개정․배포한 ｢코로나바이러스감염증-19 재택치료 
안내서 제4판｣(을 제7호증의 2, 이하 ‘이 사건 안내서’라 한다)에서는 코로나19 재택치료
가 감염병예방법 제41조 제2항에 따른 자가치료의 일환이라는 점을 밝히면서, 코로나19 
재택치료의 구체적인 방법과 절차를 서술했는데, 그 주요 내용은 다음과 같다(2022. 3. 
29.자 제7판에 이르기까지 일부 내용이 변경․구체화되었으나, 큰 틀은 유지되었다). 
① 의료진이 환자 기본정보, 병력정보, 약 복용여부, 건강상태 확인 및 문진
② 이상징후·증상 발현, 의료진 연락이 필요한 상황 등에 대한 안내 실시
2. 재택치료 중 환자 관리
① 임상수치(체온, 산소포화도 등) 및 증상 발현 여부 모니터링(1일 2회) 후 시스템, 진료
기록부 등에 결과기록
* 1일 2회 유선 모니터링을 원칙으로 하되, 세부 규정은 ｢코로나바이러스감염증-19 재
택치료(자가치료) 안내서｣를 따름
② 이상징후․증상 발현 등의 경우, 재택치료관리요양기관의 의사가 비대면 진료 및 처방 
실시
③ 응급상황 발생에 따른 판단 및 이송요청 등 실시
3. 재택치료 종료 시 환자 관리
① 재택치료 해제 전 환자 건강상태 평가 및 재택치료 해제 여부 판단
4. ｢코로나바이러스감염증-10 재택치료(자가치료) 안내서｣ 규정사항을 준수
○ 코로나19 재택치료는 입원요인이 없는 70세 미만 무증상․경증 확진자로서 재택치료의 제
반 사항을 준수할 수 있으며 재택치료에 동의한 자를 대상으로 하여, 무증상의 경우 확진
일부터, 경증의 경우 증상 발생 후 10일간 실시한다.
○ 지자체별로 확진자 규모, 가용 의료자원 등을 고려하여 ‘지자체 주도형’ 또는 ‘의료기관 
주도형’을 결정하고, 후자의 경우 지역 의료기관의 신청을 받아 재택치료관리의료기관을 
지정하되, 어느 유형이든 모두 재택치료 대상자 100명당 최소 의사 1~2명, 전담간호사 
3~5명을 배정할 것을 권고하며, 반드시 24시간 상담(건강모니터링), 비대면진료, 응급상
황 발생 시 대응이 가능한 인력운영체계를 마련하여야 한다.
○ 재택치료키트를 활용하여 확진자 본인이나 보호자가 확진자의 체온, 산소포화도 등을 측
정하도록 안내하고, 재택치료관리의료기관으로 배정되는 확진자에게 전화하여 체온, 산소
비실명화로 생략
비실명화로 생략
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5) 2023. 4. 27. 코로나19 중앙사고수습본부는 코로나19 확진자가 폭증하였던 2022. 2. 
10.부터 2022. 6. 5.까지의 기간에 관해서는 재택치료관리의료기관에서의 모니터링 운영 
상황을 고려하여 한시적으로 예외를 인정하여 부득이한 사유(환자 배정이 지연된 경우, 
환자가 희망한 경우, 환자와 통화가 불가능한 경우)로 인해 모니터링을 1일 1회만 실시
하였고 그 사실이 진료지원시스템에 제때 입력되지 못했다고 하더라도 원내 진료기록 
등을 통해 소명이 가능한 경우에는 적정한 환자관리료 청구로 인정하기로 결정하였다(그
에 따라 피고는 이 부분을 제외하고 이 사건 처분사유를 추출하였다).
[인정근거] 갑 제2, 3호증, 을 제5∼13호증, 변론 전체의 취지
라. 코로나19 재택치료 환자관리료가 법 제57조에 따라 징수할 수 있는 요양급여비
용에 해당하는지 여부
1) 비록 보건복지부장관이 코로나19 위기상황에서 국민건강보험법령이 규정한 건강
보험정책심위의원회의 심의․의결 절차와 고시라는 형식을 갖추지 못한 채 이 사건 지
침과 그 하위의 안내서를 통해 ‘코로나19 재택치료’와 이에 대한 ‘환자관리료’라는 요양
급여(비용) 항목을 만들어 한시적으로 운용하였으나, 그것이 국민건강보험법령상 요양
급여(비용)에 해당하지 않는다거나 법령의 근거가 없어 무효라고 볼 수는 없다. 그 구
포화도 등 측정값을 확인하는 방법으로 1일 2회(오전, 오후) 이상징후 등을 유선 모니터
링하고, 한국보건의료정보원이 위탁운영하는 ‘생활치료센터․재택치료 진료지원시스
템’(https://hcms.mohw.go.kr) 모니터링 결과를 입력한다(대상자가 모바일 앱에 매일 입
력하는 경우 1회 대체 가능하나, 1일 1회 이상은 반드시 유선으로 확인). 
○ 대상자가 코로나19 관련 진료를 요청하거나 또는 건강모니터링 중 지속적으로 발열, 호
흡곤란, 활력징후 이상 등의 징후 발견시 영상통화로 즉시 안부 확인하고 의사에 의한 비
대면진료를 실시하고, 응급상황 발생 여부를 판단하여 보건소의 재택치료관리팀 또는 
119구급팀에 이송을 요청한다.
비실명화로 생략
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체적인 이유는 다음과 같다.
① ‘코로나19 재택치료’란 관할 보건소에 의해 재택치료관리의료기관으로 지정받은 
지역 요양기관의 의료진이 관할 보건소에 의해 재택치료 대상자로 결정되어 배정받은 
코로나19 확진자를 대상으로 하여 1일 2회 이상 건강상태와 이상징후 등을 모바일 앱
이나 전화 통화 등의 방법으로 모니터링하고, 확진자가 코로나19 관련 진료를 요청하
거나 이상징후 등의 발견시 영상통화의 방법으로 의사에 의한 비대면진료를 실시하며, 
응급상황 발생시 전담병원 등으로 이송을 요청하는 일련의 활동을 포괄하는 것으로서, 
이는 법 제41조 제1항 제1호에서 요양급여의 한 종류로 규정한 ‘진찰’의 일환이라고 
볼 수 있고, 법 제41조 제1항 제1호의 경우 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것
을 제외한 일체의 것이 요양급여에 해당한다(법 제41조 제2항 제1호). 종래에 진찰 등
의 의료행위는 의료기관 내에서 이루어지는 것이 원칙이어서(의료법 제33조 제1항) 코
로나19 재택치료가 허용될 수 있는지에 관하여 논란의 여지가 있었기 때문에, 2020. 8. 
12. 감염병예방법 제41조 제2항에 재택치료의 법률상 근거를 마련하였다.
② 요양기관이 가입자나 피부양자에게 국민건강보험법상 요양급여를 제공한 경우 
피고는 요양급여비용을 지급할 의무가 있고(법 제47조 제3항), ‘코로나19 재택치료 환
자관리료’가 요양급여인 ‘코로나19 재택치료’에 대한 반대급부 내지 경제적 보상, 다시 
말해 요양급여비용으로서 지급되었던 것은 분명하다. ‘코로나19 재택치료 환자관리료’
에 관한 상대가치점수가 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항에서 정한 건강보험정책
심의위원회의 심의․의결 절차와 고시라는 형식을 갖추지 못했다는 점만 제외하면, ‘코
로나19 재택치료’ 및 이에 대한 ‘환자관리료’라는 요양급여(비용) 항목은 국민건강보험
법령상 보건복지부장관에게 이를 결정하여 시행할 권한이 있었다. 시행령 제21조 제3
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항 제2호 및 그 위임에 따른 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조 제3
항, 제5항은 보건복지부장관이 일정한 질병군에 대하여 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료
를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 상대가치점수를 고시할 수 있고, 같은 규칙 
제13조 제1항은 환자의 진료를 위하여 긴급한 도입이 필요한 경우 보건복지부장관이 
직권으로 요양급여대상으로 결정하고 고시할 수 있다고 규정하고 있다.
③ 보건복지부장관이 한시적으로 ‘코로나19 재택치료 환자관리료’ 제도를 운용한 
시기는 코로나19 확산을 막는 데에 행정자원을 집중하느라 신중히 국민건강보험법령이 
규정한 절차와 형식을 갖출 시간적․물리적 여유가 충분하지 않은 긴급하고 특별한 위
기상황이었으며, 비록 사후적이기는 하지만 이 사건 지침의 내용을 2021년 제23차 건
강보험정책심의위원회 회의에서 보고안건으로 상정하여 보고를 하였던 점을 고려하여
야 한다. 또한 ‘코로나19 재택치료 환자관리료’는 일반 요양기관에 모두 적용되는 것이 
아니라 재택치료관리의료기관으로 신청하여 지정받은 요양기관들에게만 적용되는 것이
었고, 비록 그 내용이 고시되지는 않았지만 지역의 요양기관들이 재택치료관리의료기
관으로 신청하여 지정받는 단계에서 이 사건 지침 및 안내서가 배포되어 그 내용이 사
전에 고지되었을 것으로 보인다(이 점에 관한 명백한 다툼은 없다).
④ ‘코로나19 재택치료 환자관리료’는 당시 방역수칙의 준수로 코로나19를 제외한 
감기 등 다른 질병의 발병 자체가 줄거나 경증 환자가 요양기관에서의 감염을 우려하
려 요양기관 내원을 자제함에 따라 지역의 중․소 요양기관들이 내원 환자수 감소로 
심각한 경영위기에 처한 상황에서 그러한 요양기관에게 적절한 업무를 할당해주고 그
에 대하여 후한 경제적 보상을 하는 것이어서, 재택치료관리의료기관으로 신청하여 지
정받은 요양기관들에게는 매우 수익적인 조치였음을 고려하여야 한다. 기존에 병원급 
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요양기관에서 코로나19 확진자를 비대면진료하는 경우 반드시 의사가 비대면진료를 하
여야 하고 1일 2회까지 초진 16,140원, 재진 11,700원의 외래진찰료를 지급받았던 반
면, 병원급 요양기관의 코로나19 재택치료 환자관리료는 예외적인 상황에서만 의사가 
비대면진료를 하고 대부분의 경우에는 간호사 등이 유선으로 모니터링을 하는 것에 불
과한데도 2021년의 경우 환자 1인 1일당 80,860원으로 책정되었다. 즉, ‘코로나19 재택
치료 환자관리료’는 단순히 요양급여비용의 성격만 있었던 것이 아니라, 당시 고사(枯
死)하고 있던 지역의 중․소 요양기관들에 대한 경제적 지원(보조금)의 성격이 있었음
을 부정하기 어렵다.
⑤ 만약 원고의 주장대로 ‘코로나19 재택치료’와 그에 대한 ‘환자관리료’의 지급이 
국민건강보험법령상 근거가 없어 당연무효라고 본다면, 원고는 단지 이 사건 처분의 환
수대상으로 결정된 금액만이 아니라 피고로부터 지급받은 ‘코로나19 재택치료 환자관리
료’ 전부4)를 법률상 원인 없이 지급받은 것이므로 민법상 부당이득으로서 반환하여야 
할 의무가 있고, 단지 코로나19 재택치료를 시행하도록 위탁한 보건복지부장관 내지 관
할 보건소로부터 그 업무처리비용 상당액을 민법상 부당이득반환으로서 청구할 권리가 
있을 뿐인데, 이러한 민법상 부당이득 정산은 이 사건 지침 및 안내서에 따른 ‘코로나
19 재택치료 환자관리료’ 지급보다 원고에게 훨씬 불리할 것임이 명백하다[원고 병원에 
배정된 코로나19 확진자 대부분에 대하여 예외적 상황에서만 의사의 비대면진료가 이
루어졌을 것이고, 대부분은 단지 간호사 등에 의한 모니터링만 이루어졌을 것인데, 환자 
1인당 1일 2회 모니터링에 소요된 시간은 기껏해야 평균 20분 미만이었을 것으로 보이
4) 원고 병원은 20**. **.부터 20**. *.까지의 기간 동안 ‘코로나19 재택치료 환자관리료’로 총 
3,055,588,820원을 지급받았고, 그 중 약 14.13%에 해당하는 431,835,350원에 관하여 이 사건 환수처
분이 이루어졌다. 
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고, 간호사 등의 평균 20분 미만 서비스 제공의 대체노동력 고용비용과 그 밖의 부수적 
비용은 아무리 크게 잡아도 2만원에 못 미칠 것인데도, 보건복지부장관은 병원급 요양
기관의 경우 환자 1인당 1일 80,860원의 요양급여비용을 책정해 주었다].
2) ‘코로나19 재택치료 환자관리료’가 국민건강보험법령상 요양급여비용에 해당함이 
분명하고, 원고 병원이 이 사건 지침 및 안내서를 통해 사전에 고지받은 요양급여비용 
지급기준을 충족하지 못했는데도 이를 청구하여 지급받은 이상 ‘속임수나 그 밖의 부
당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우’로서 법 제57조 제1항에 의한 환수처분
의 대상에 해당한다고 보아야 한다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. 
① 법 제57조 제1항은 피고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 
받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한
다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받
은 경우’란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 
적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 
따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급
받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 참조).
② 이 사건 지침 및 안내서는 보건복지부장관과 그 하위 행정기관이 상위법령의 
구체적 위임 없이 임시방편으로 만들어 배포하고 적용한 것으로서, 그 법적 성질은 상
급행정기관이 소속 공무원이나 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이나 법령의 해
석․기준을 정해 주는 ‘행정규칙’이어서 대외적으로 국민이나 법원을 직접 구속하는 효
력은 없다고 보아야 한다. 따라서 처분이 그것을 위반하였다고 해서 그러한 사정만으
로 곧바로 위법하게 되는 것은 아니고, 그것을 따른 것이라고 해서 적법성이 보장되는 
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것도 아니며, 처분이 적법한지는 상위법령의 규정과 입법 목적 등에 적합한지 여부에 
따라 판단해야 한다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두324784 판결 참조). 다만, 행정청
이 자신의 재량권 범위 내에서 미리 정하여 공표한 처분기준은 대외적 구속력 없는 행
정규칙에 불과하지만, 행정규칙이 이를 정한 행정기관의 재량에 속하는 사항에 관한 
것인 때에는 그 규정 내용이 객관적 합리성을 결여하였다는 등의 특별한 사정이 없는 
한 법원은 이를 존중하는 것이 바람직하다(대법원 2023. 2. 2. 선고 2020두43722 판결 
참조).
③ 이 사건 지침 및 안내서는 보건복지부장관 등이 관할 보건소 등을 통해 지역 
요양기관에게 배포하였고, 지역 요양기관은 그 내용을 숙지하고 경제적으로 유리한 기
회라고 판단하였기 때문에 관할 보건소에 신청하여 재택치료관리의료기관으로 지정을 
받았으리라고 넉넉히 추단할 수 있다. 원고 병원과 같은 지역 요양기관이 이 사건 지
침 및 안내서에서 설명된 요건․기준을 갖추어 그에 첨부된 서식을 이용하여 관할 보
건소에 재택치료관리의료기관 지정신청서를 제출하는 행위는 이 사건 지침 및 안내서
에서 정한 요건․기준의 합리성을 수긍하고 따를 것임을 약속하는 행위라고 볼 수 있
다. 보건복지부장관은 이 사건 지침을 통해 ‘아래의 기준을 모두 충족한 경우 1일 1회 
재택치료 환자관리에 따른 요양급여비용을 산정․지급’받는다는 처분기준을 사전에 공표
하였고, 이러한 처분기준이 상위법령이나 법의 일반원칙 등에 위배되어 위법․무효가 아
닌 이상, 하급행정기관인 피고는 보건복지부장관이 정한 처분기준을 따를 의무가 있을 
뿐만 아니라, 그 행정상대방인 원고 병원도 그 처분기준과 달리 요양급여비용의 지급을 
요구할 법적 권리는 없다.
④ 따라서 이 사건 지침 및 안내서가 대외적 구속력이 없는 행정규칙에 불과하다
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고 할지라도, 이 사건 지침 및 안내서에서 정한 요양급여비용 지급기준을 위반한 이상 
원고 병원은 코로나19 재택치료 환자관리료를 지급받을 권리가 없고, 그런데도 청구하
여 지급받았다면 환수처분의 대상이 된다.
마. 모니터링 1일 2회 실시 규정 위반 부분
1) 국민건강보험법 시행령 제21조 제3항 제2호 및 그 위임에 따른 ｢국민건강보험 요
양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조 제3항에 의하면, 보건복지부장관은 일정한 질병군
에 대하여 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 상대
가치점수를 정할 수 있는 재량이 있다. 보건복지부장관은 재택치료관리의료기관이 재
택치료 대상자를 24시간 대응할 수 있는 전담인력을 구성하여 ① 1일 2회 건강모니터
링, ② 비대면진료, ③ 응급상황 대응을 하도록 하고, 그에 소요되는 의료기관의 인건
비, 운영비, 행정비용, 위험비용 등을 모두 포괄하여 2021년 병원급의 경우 확진자 1인
당 1일 80,860원의 요양급여비용을 지급하기로 결정하였다.
2) 이러한 ‘포괄수가제’를 채택․적용할 경우, 해당 질병군의 진찰 등에 소요되는 여
러 행위 등을 묶어 평균적인 수준으로 수가(상대가치점수)를 산정하기 때문에, 개별 환
자별로 투입되는 시간․노력․자원을 계측할 경우 어떤 환자에 관해서는 요양기관이 
그 비용을 제대로 보전받지 못해 손실을 입고 어떤 환자에 관해서는 들인 시간․노
력․자원에 비해 많은 비용을 보전받음으로써 이익을 보는 경우가 발생할 수 있다.
코로나19 확진자에 대해 1일 1회만 모니터링을 실시하여 ‘재택치료 환자관리료’의 
포괄수가 지급기준(1일 2회 모니터링 실시)을 충족하지 못한 경우에, 1일 1회 모니터링 
실시에 관한 요양급여비용이라도 인정하여 환수대상에서 제외해 달라고 주장하는 것은 
불가분적으로 결합되어 있는 전체 중에서 유리한 부분만 취하고 불리한 부분은 배제하
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려고 하는 것이어서 포괄수가제를 채택한 취지에 배치되므로 받아들일 수 없다. 원고
의 이 부분 주장과 같은 논리를 일관한다면, 예를 들어 전화 연결이 쉽게 되어 1일 2
회 모니터링에 작은 시간․노력․자원이 투입된 코로나19 확진자에 관해서는 원고가 
후하게 지급받은 재택치료 환자관리료도 일부씩 반환하여야 마땅할 뿐만 아니라, 이제 
와서 개별 확진자별로 모니터링에 투입된 시간․노력․자원의 정도를 규명하는 것도 
불가능하다.
3) 국민건강보험법령은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용
을 청구하여 지급받은 경우에 대하여 ➀ 국민건강보험공단은 부정수급액을 징수하고
(법 제57조 제1항), ➁ 보건복지부장관은 1년의 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 
하면서(법 제98조 제1항 제1호) 업무정지처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 
심한 불편을 줄 우려가 있거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되
면 업무정지처분을 갈음하여 부정수급액의 2배 이상 5배 이하의 금액을 과징금으로 부
과할 수 있도록 규정하고 있다(법 제99조 제1항, 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 제2항).
개별 진료행위에 대한 요양급여비용 청구가 법령상 요양급여비용 지급기준을 위반
하였음을 이유로 하는 경우에는 ➀에 따른 징수처분은 부정수급액 1배 환수로서 그 법
적 성질은 ‘부당이득반환’에 해당하고, ➁에 따른 부정수급액의 2~5배 과징금 부과처분
은 위반행위에 대한 ‘징벌’에 해당한다. ➁에 관해서는 의무위반의 정도와 과징금액(제
재처분양정) 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토되어야 하지만, ➀에 관
해서는 ‘부정수급액 전액을 환수하는 것이 원칙’이므로 부정수급액 1배 징수처분이 비
례원칙에 위반된다고 볼 수 없다. 다만, 개별 진료행위의 적절성이나 요양급여비용 지
급기준 위반 여부를 문제 삼는 것이 아니라, 해당 요양기관이 예를 들어 의료법 제33
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조 제2항, 제8항 등의 규정을 위반하여 의료법에 따른 적법한 의료기관이 아니라는 이
유로 해당 요양기관에서 지급받은 요양급여비용 전부에 대하여 징수처분을 하는 경우
에는 법률상 원인이 없다는 의미에서의 부당이득의 반환이 아니라 의료법 위반행위에 
대한 징벌로서 취득한 이익을 박탈하려는 것이므로 의무위반의 내용․정도와 제재처분
의 양정 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토될 필요가 있다.
이 부분 처분사유는 개별 요양급여행위(코로나19 재택치료 환자관리)가 ‘1일 2회 
모니터링 실시’라는 급여기준을 위반하였는데도 요양급여비용을 부정하게 청구한 것에 
관한 것이므로 이 부분 요양급여비용 부정수급액 전액에 대한 환수처분은 지극히 정당
하고, 비례원칙 위반이나 재량권 일탈․남용의 위법이 있다고 볼 수 없다.
바. 응급구조사를 통해 모니터링을 실시한 부분 
1) 일반적으로 제재적 행정처분은 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 
객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 반드시 현실적인 행위자가 아니라도 법령
상 책임자로 규정된 자에게 부과되고, 처분의 근거 법령에서 달리 규정하거나 또는 위
반자에게 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우와 같은 특별한 사정이 
없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과할 수 있다(대법원 2020. 6. 
25. 선고 2019두52980 판결 참조). 다만, 요양기관 운영자가 그 기관 운영과 관련하여 
부당청구 등 법령상 의무를 위반하는 행위가 발생하리라는 점을 예견하거나 결과 발생
을 회피하기 어렵다고 인정할 만한 특별한 사정이 있어 요양기관 운영자의 의무위반을 
탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우에는 요양기관 운영자에 대하여 제재처분을 할 
수 없다고 보아야 한다(대법원 2020. 5. 14. 선고 2019두63515 판결 참조).
2) 을 제5∼13호증에 의하여 인정할 수 있는 아래 사정들을 종합하면, 원고 병원에
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서 응급구조사에 의하여 모니터링을 실시한 부분은 이 사건 지침 및 안내서에 명백히 
위반된다고 보기 어렵고, 설령 위반에 해당한다고 가정하더라도 그 의무 위반을 탓할 
수 없는 정당한 사유가 있다고 인정할 수 있으므로, 이 부분에 관한 환수처분은 허용
될 수 없다고 보아야 한다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다.
① 이 사건 지침(을 제5호증) 본문 및 이 사건 안내서(을 제7호증의 2)의 본문에서
는 모니터링 방법에 관하여 ‘의료진’이 수행한다고만 서술하고 있을 뿐, 그 의료진의 
구체적인 의미․범위를 명확히 정하지 않았다. ‘의료인’이란 용어에 관해서는 의료법 
제2조 제1항에서 의사․치과의사․한의사․조산사․간호사로 구체적인 종류를 정하고 
있으나, ‘의료진’이란 용어는 관계법령상 정의 규정이 없으며 국어사전에 의하면 ‘병을 
치료하는 일을 맡은 사람들로 구성된 집단’이라는 의미로서 일상생활에서 의료기관에 
소속된 인력 전부를 지칭하는 의미로 흔히 사용되고 있다. 또한 보건의료인력지원법 
제2조 제3호에서는 의료법에 따른 의료인뿐만 아니라 응급구조사 등을 ‘보건의료인력’
이라고 정의하고 있고, 해외건설촉진법 제18조의3 제2항의 위임에 따른 동 시행령 제
21조의2 제3항에서는 해외건설사업자가 해외건설현장에 갖추어야 하는 ‘의료진’으로 
의사, 간호사, 응급구조사를 규정하고 있다. 따라서 일반 국민이나 행정상대방으로서는 
이 사건 지침 및 안내서 본문에서 모니터링을 수행하도록 규정한 ‘의료진’의 범위에 응
급구조사가 포함된다고 오인할 여지가 컸다.
② 이 사건 지침의 9쪽 붙임 ‘코로나19 재택치료 수가 질의․답변’ 3-6항에서는 
“모니터링은 간호사, 의사 모두 가능하나, 비대면 진료는 의사만 가능함”이라고 서술되
어 있기는 하지만, 이를 의사, 간호사 이외의 직종은 모니터링을 수행할 수 없다는 의
미로 단정하기는 어렵다. 이 사건 안내서의 본문 16~17쪽에서는 모니터링 방법에 관하
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여 지자체가 ‘의료기관 주도형’을 채택하는 경우에 지역 요양기관의 신청을 받아 재택치
료관리의료기관을 지정하되, 재택치료 대상자 100명당 ‘최소’ 의사 1~2명, 전담간호사 
3~5명을 배정할 것을 ‘권고’하며, 반드시 24시간 상담(건강모니터링), 비대면진료, 응급상
황 발생 시 대응이 가능한 인력운영체계를 마련하여야 한다고만 서술하였을 뿐이다. 이
는 최소한으로 갖추어야 할 인력을 권고한 것일 뿐, 직종을 제한하거나 그 이상의 인력
을 갖추는 것을 금지하는 내용이 아니다. 또한 이 사건 안내서의 별지 40쪽 서식5-1 ‘재
택치료관리의료기관 현황 및 운영 계획서’에서는 재택치료관리의료기관에 ‘의사’, ‘간호
사’ 외에 ‘기타 모니터링 인력’과 ‘행정인력’을 둘 수 있음을 전제로 작성란이 만들어져 
있다.
③ 이 사건 안내서의 별지 82~83쪽 참고9 ‘생활치료센터․재택치료 진료지원시스템 
등록․운영 절차 안내’에서는 시․군․구 보건소 재택치료관리팀 중에서 ‘관리자’를 지정
하여 시스템에 등록하고, 관내 협력병원 의료진이 시스템을 사용할 수 있도록 사용자등
록신청서를 작성․취합하며 의료진ID를 시스템에 등록한다고 서술하고 있다. 원고 병원
은 위 서식을 이용하여 작성한 ‘재택치료관리의료기관 현황 및 운영 계획서’(소장 8쪽)에 
응급구조사 3명을 추가로 채용하여 ‘기타 모니터링 인력’으로 활용할 계획임을 명시하여 
제출하였고, 관할 C보건소는 원고 병원을 재택치료관리의료기관으로 지정하고 원고 병원
이 신고한 참여인력 전부(의사 1명, 간호사 3명, 응급구조사 3명)에게 진료지원시스템에 
접속하여 모니터링 결과를 입력할 수 있는 의료진ID을 발급․등록하였다. 이에 원고 병
원은 응급구조사가 모니터링 업무를 수행하는 데에 아무 문제가 없다고 판단하여, 해당 
응급구조사로 하여금 모니터링 업무를 수행하고 그 결과를 진료지원시스템에 입력하도
록 하였다. 
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④ 이 사건 지침 및 안내서에 의하면, 재택치료 환자관리에는 응급상황 발생시 이송
요청이 포함되나, 재택치료관리의료기관의 역할은 관할 보건소나 119구급팀에 이송을 요
청하는 데에 그칠 뿐, 직접 확진자의 자택으로 응급구조사 등이 포함된 이송차량을 파견
하여야 하는 것은 아니므로, 재택치료관리의료기관의 재택치료팀에서 응급구조사는 모니
터링 업무를 수행하는 것 말고는 딱히 수행할 업무가 없었다. 그런데도 D보건소는 
2022. 3. 17. 관내 의료기관에게 보낸 ‘재택치료 집중관리의료기관 지정 관련 변경 기
준 안내’ 공문에서 “나. 의사, 간호인력, 응급구조사 등으로 재택치료팀을 구성하되, 환
자 150명당 최소 의사 1~2명, (전담)간호사 3~5명 배정 권고 ※ 지역 및 의료기관 상황 
등을 고려하여 탄력적으로 조정 가능”이라고 안내하였다. 이는 지역의 보건소조차 응
급구조사도 모니터링 업무를 수행할 수 있다고 이해하고 있음을 드러내는 것이며, 이
러한 안내문을 받은 행정상대방으로서는 응급구조사가 모니터링 업무를 수행하여도 무
방하다고 이해하였을 수 있고, 이와 달리 이해할 것을 기대하기는 어렵다. 또한 ‘의무위
반을 탓할 수 없는 정당한 사유’가 있는지 여부를 판단할 때에는 지역의 보건소조차도 
‘재택치료팀의 구성을 탄력적으로 조정 가능’하다고 안내할 정도로 코로나19 위기상황 
당시에 각급 의료기관에서 의료인력이 매우 부족한 상황이었음을 고려하여야 한다.
⑤ 피고는 한시적 운용기간이 끝난 후 약 2년이 경과한 시점인 2024. 6.경에서야 비
로소 ‘코로나19 재택치료 환자관리료 자율시정 안내문’(을 제11호증)을 작성․배포하여 
‘모니터링을 의료법상 의료인(의사, 간호사)이 수행할 수 있고(예외적으로 의원급에서는 
간호조무사도 허용) 그 밖의 의료인력은 모니터링을 수행할 수 없다’는 해석의견을 제시
하면서 부적정 환자관리료 수급액을 자율적으로 반환하도록 안내하였을 뿐이고, 한시적 
운용기간 중에 보건복지부장관, 관할 보건소, 건강보험심사평가원이나 피고 등 유관 행
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정기관이 원고 병원 등 재택치료관리의료기관에서 그와 같은 내용으로 행정지도를 한 
바 없다.
⑥ ｢응급의료에 관한 법률｣ 제36조와 그 하위 법령에 의하면, 응급구조사는 1급과 
2급으로 구분하는데, 1급 응급구조사는 전문대학 이상에서 응급구조학을 전공하고 졸
업하여야 하고, 2급 응급구조사는 응급구조사 양성기관에서 343시간 이상 응급의학 과
목에 관한 강의와 실습을 이수하여야 하며, 1급과 2급 모두 한국보건의료인국가시험원
이 실시하는 필기시험과 실시시험에 합격하여야 보건복지부장관으로부터 응급구조사 
자격을 부여받을 수 있다. 응급구조사가 이수하고 시험을 치러야 하는 응급의학 과목
에는 심폐정지나 외상 외에도 순환부진, 의식장해, 체온이상, 감염증․면역부진 등이 
포함되어 있다. 이 사건 안내서에 정한 코로나19 확진자에 대한 모니터링이란 모바일 
앱이나 전화 통화 등의 방법으로 확진자의 체온, 산소포화도 등 측정값을 확인하여 이
상징후가 있는지를 점검하는 것에 불과하여, 응급의학 과목을 이수하고 국가시험을 치른 
응급구조사라면 충분히 감당할 수 있다고 보이며, 응급구조사가 모니터링 업무를 수행하
는 것이 관계법령에 위배된다고 볼 아무런 근거도 없다. 피고는 간호법 제15조 제2항에 
근거하여 의원급 의료기관에서는 간호조무사도 모니터링을 수행할 수 있다고 보는데, 이
는 모니터링을 간호조무사가 의원급 의료기관에 한정하여 ‘의사의 지도하에 환자의 요양
을 위한 간호 및 진료의 보조’에 포섭할 수 있음을 전제로 한다. ｢응급의료에 관한 법률
｣ 제41조 제1항에 의하면, 응급구조사는 응급환자가 발생한 현장에서 응급환자에 대하여 
상담․구조․이송 업무를 수행하며, 의료법 제27조의 무면허 의료행위 금지 규정에도 불
구하고 보건복지부령으로 정하는 범위에서 현장에 있거나 이송 중이거나 의료기관 안에 
있을 때에는 응급처치의 업무에 종사할 수 있다. 간호조무사의 모니터링을 ‘진료의 보조’
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로 폭넓게 포섭해준다면, 응급구조사의 모니터링을 응급환자에 대한 ‘상담’이라고 포섭해
주지 못할 이유를 찾기 어렵고, 그렇게 하지 않는다면 형평에도 반한다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 처분 중 응급구조사 관련 273,608,070원 환수 부분은 위법하므로 
취소하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하며, 소송비용은 승패비율에 따라 
분담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다. 
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[별지]
관계 법령
◈ 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것)
제4조(건강보험정책심의위원회) ① 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 
위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)를 둔다. 
1. 제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(심의에 한정한다)
2. 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준
3. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항
4. 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율
5. 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금액
6. 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항
② 심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.
③ 심의위원회의 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 제4항제4호의 위원 중에서 위
원장이 지명하는 사람이 된다.
④ 심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람을 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.
1. 근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명
2. 시민단체(｢비영리민간단체지원법｣ 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다. 이하 같다), 
소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 추천하는 각 1명
3. 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명
4. 다음 각 목에 해당하는 8명
가. 대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명
나. 국민건강보험공단의 이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 각 1명
다. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명
⑤ 심의위원회 위원(제4항제4호가목에 따른 위원은 제외한다)의 임기는 3년으로 한다. 다만, 
위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.
⑥ 심의위원회의 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급
여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
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4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 
다음 각 호와 같다. 
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 
비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고
시한 것
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없
는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이
하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.
제41조의3(행위ㆍ치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정) ① 제42조에 따른 요양
기관, 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 
비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호ㆍ제3호ㆍ제4호의 요양급여에 관한 행위 
및 제41조제1항제2호의 치료재료(이하 “행위ㆍ치료재료”라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부
의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.
② ｢약사법｣에 따른 약제의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대
상에 포함되지 아니한 제41조제1항제2호의 약제(이하 이 조에서 “약제”라 한다)에 대하여 보
건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없으면 보건복지부령
으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보
하여야 한다.
④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 반드시 필
요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위ㆍ치료재료 및 약제의 요양급여대
상의 여부를 결정할 수 있다.
⑤ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 신청의 시기, 절차, 방법 및 업무의 위탁 
등에 필요한 사항과 제3항과 제4항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 절차 및 방법 등에 관한 
사항은 보건복지부령으로 정한다.
제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의
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약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 
하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료
일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 
보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용
으로 본다. 
④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 
명세를 지체 없이 고시하여야 한다.
⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 
수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 
청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청
구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단
과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요
양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많
으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 
한다.
제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람
ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여
나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
◈ 국민건강보험법 시행령
제3조(심의위원회의 심의ㆍ의결사항) 법 제4조제1항제6호에서 “대통령령으로 정하는 사항”이
란 다음 각 호의 사항을 말한다. 
1. 제21조제2항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수
2. 제22조에 따른 약제ㆍ치료재료별 요양급여비용의 상한
3. 그 밖에 제23조에 따른 부가급여에 관한 사항 등 건강보험에 관한 주요사항으로서 법 제
4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)의 위원장이 회의에 부치
는 사항
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제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 
따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대
한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다.
② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업
무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등
을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 
보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시
한다.
③ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 요양급여
의 상대가치점수를 산정할 수 있다. 
2. ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 의원, 같은 항 제3호가목 및 라목부터 바목까지의 
규정에 따른 병원ㆍ요양병원ㆍ정신병원ㆍ종합병원, 같은 법 제3조의4에 따른 상급종합병
원 또는 ｢지역보건법｣ 제12조에 따른 보건의료원에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 
질병군[진단명, 시술명, 중증도(重症度), 나이 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말한다]
에 대하여 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ
치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정
◈ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 
“요양급여대상”이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 
요양급여행위(이하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 
약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 
고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위
로 정하여 고시할 수 있다. 
③ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정
하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비
급여대상, 건강보험규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 
제1호사목에 따른 이송처치료를 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 
행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지
부장관이 정하여 고시할 수 있다. 
④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료
나 같은 항 제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 
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치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항
목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. 
⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 
또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급
여의 상대가치점수(이하 “상대가치점수”라 한다)를 함께 정하여 고시해야 한다. 
제13조(직권결정 및 조정 등) ① 보건복지부장관은 법 제41조의3제4항에 따라 다음 각 호의 
어느 하나에 해당하는 행위ㆍ치료재료에 대해서는 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우
에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하여 요양급여대상 또는 
비급여대상으로 결정하여 고시하며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상
한금액과 선별급여 본인부담률을 함께 정하여 고시해야 한다. 이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여
대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한
다. 
1. 대체가능한 진료ㆍ치료 방법이 없는 경우
2. 환자의 진료ㆍ치료를 위하여 긴급한 도입이 필요한 경우
3. ｢의료기기법 시행령｣ 제13조의2제4항제1호에 따른 의료기기 중 보건복지부장관이 필요하
다고 인정하는 의료기기
◈ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률
제41조(감염병환자등의 관리) ① 감염병 중 특히 전파 위험이 높은 감염병으로서 제1급감염병 
및 질병관리청장이 고시한 감염병에 걸린 감염병환자등은 감염병관리기관, 중앙감염병전문병
원, 권역별 감염병전문병원 및 감염병관리시설을 갖춘 의료기관(이하 “감염병관리기관등”이라 
한다)에서 입원치료를 받아야 한다. 
② 질병관리청장, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 
사람에게 자가(自家)치료, 제37조제1항제2호에 따라 설치ㆍ운영하는 시설에서의 치료(이하 “시
설치료”라 한다) 또는 의료기관 입원치료를 하게 할 수 있다. 
1. 제1항에도 불구하고 의사가 자가치료 또는 시설치료가 가능하다고 판단하는 사람
2. 제1항에 따른 입원치료 대상자가 아닌 사람
3. 감염병의심자
⑤ 제1항 및 제2항에 따른 입원치료, 자가치료, 시설치료의 방법 및 절차, 제3항에 따른 전원
등의 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 
◈ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령
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제23조(치료 및 격리의 방법 및 절차 등) 법 제41조제1항 및 제2항에 따른 입원치료, 자가(自
家)치료 및 시설치료, 법 제42조제2항에 따른 자가격리 및 시설격리의 방법 및 절차 등은 별
표 2와 같다. 
[끝]
[별표 2] 치료 및 격리의 방법 및 절차 등(제23조 관련)
2. 자가치료
가. 자가치료의 방법
1) 자가치료 기간 동안 샤워실과 화장실이 구비된 독립된 공간에 격리되어 치료받는 것
을 원칙으로 하되, 대상자가 장애인ㆍ영유아인 경우 등 불가피한 경우에는 함께 거주
하는 사람 등과 공동 격리할 수 있다. 
2) 자가치료 중인 사람은 자가치료 장소를 이탈하거나 이동하지 않아야 한다. 다만, 조사
나 진찰 등 외출이 불가피한 경우에는 미리 관할 보건소에 연락하고, 그 지시에 따라
야 한다.
3) 자가치료 중인 사람은 가능하면 다른 사람과 별도의 화장실을 사용해야 하고, 분비물 
및 배설물 등은 위생적으로 철저히 관리해야 하며, 화장실 및 오염된 물품은 소독해야 
한다.
4) 의료진, 관계 공무원 등으로 출입자를 최소화하고, 출입자에 대해서는 일회용 장갑, 
마스크 등의 개인보호구를 착용하게 해야 하며, 손 씻기 등 감염병 전파를 차단하기 
위한 적절한 조치를 하게 해야 한다.
5) 자가치료 중인 사람이 사용한 일회용 물품은 폐기물 용기에 넣어 용기 외부 전체를 
소독하여 폐기처분하고, 체온계 등의 물품은 자가치료 중인 사람 전용으로 사용한 후 
소독해야 한다.
나. 자가치료 절차 등
1) 관할 보건소장은 자가치료가 가능한 감염병환자등을 결정한 경우에는 대상자와 그 보
호자에게 통지하고, 자가치료 중인 사람의 상태를 정기적으로 확인해야 한다. 
2) 자가치료 기간은 감염병환자등으로 밝혀진 시점부터 감염력이 소멸된 시점까지로 한
다.
3) 관할 보건소장은 자가치료 기간이 끝난 사람 중 자가치료의 해제가 가능하다고 판단
되는 사람에 대하여 자가치료를 해제해야 한다.