[행정 판결문] 서울행정법원 2024구합93732 - 보험급여제한처분취소

 

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서 울 행 정 법 원

제 6 부

판 결

사 건 2024구합93732 보험급여제한처분취소

원 고 A

피 고 국민건강보험공단

변 론 종 결 2025. 10. 24.

판 결 선 고 2026. 1. 16.

주 문

1. 피고가 2024. 6. 20. 원고에게 한 보험급여제한 처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청 구 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 처분의 경위

가. 건강보험 가입자인 원고(19**. *. **.생)는 20**. *. **. **:**경 전주시 완산구

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(비실명화로 생략)에 있는 도로에서 자전거를 운전하여 B 방면에서 C 방면으로 진행하

던 중 교차로의 적색 신호에 정지하지 않고 직진하여 좌회전 신호에 따라 전주예수병

원 주차장 후문에서 B 방면으로 좌회전 중이던 차량(이하 ‘ 피해차량’이라 한다)의 좌

측 뒷부분을 원고의 자전거 앞부분으로 충격(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)하였다.

나. 이 사건 사고로 인하여 원고는 ‘열린 두개내상처가 있는 외상성 경막하출혈’ 등

의 상해를 입고 건강보험급여 등으로 치료를 받았다.

다. 피고는 이 사건 사고로 인한 원고의 부상은 원고의 신호위반이라는 중대한 과실

로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다는 이유로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에

근거하여 2024. 6. 20. 원고에게 보험급여를 제한하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한

다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 관계 법령

▣ 국민건강보험법

제53조(급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를
하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

3. 원고 주장의 요지

원고는 이 사건 사고 당시 노령으로 인한 건강과 시력 악화 및 누적된 피로로 인하

여 순간적으로 집중력이 떨어져 신호를 잘못 봄에 따라 피해차량과 충돌한 것이다. 따

라서 이 사건 사고는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 사고에

해당하지 않으므로 보험급여가 제한되는 경우에 해당되지 않는다.

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4. 이 사건 처분의 위법 여부

가. 관련 법리

국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에

그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정

하고 있다. 국민건강보험법은 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병ㆍ부상에

대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함

으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼

때, 위 법조에서 정한 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 하므로, 같은 법

제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이

있는 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보

험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이

되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 타당하다(대법원 2010. 6.

10. 선고 2010도1777 판결 등 참조).

한편 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운

전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한

경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에

가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에

서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보

험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여

차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보

험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신

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호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전

시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정

의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1

호의 입법 취지와 다르다. 뿐만 아니라 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서가 ‘차의

운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는

중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과

실로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가

교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고

가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당

한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과

교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하

여야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조).

나. 판단

앞서 든 증거와 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 을 제6, 7호증의 각 영상에 변론

전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사

고로 인한 원고의 부상이 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험

급여 제한사유인 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우에 해당한다고

인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

1) 소득수준이나 질병 위험도에 관계없이 모든 국민에게 의료보장을 제공하여 피

보험자에게 질병으로부터 자유로운 생활을 보장하고자 하는 사회보험으로서의 국민건

강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망이

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고, 그러한 입법목적을 달성하기 위한 수단으로 국민 모두를 대상으로 한 건강보험 의

무가입제도를 도입하고 있는 취지 등에 비추어 볼 때, 보험급여 제한사유로 되는 요건

은 되도록 엄격하게 해석하여야 한다. 원고가 신호를 위반하여 진행하던 중 이 사건

사고가 발생하였다는 사정만으로는 오로지 또는 주로 원고의 범죄행위로 인하여 이 사

건 사고가 발생하였다고 단정할 수 없고, 이 사건 사고가 발생한 구체적인 경위와 양

상, 원고의 운전능력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황 등을 종합적으로 고려할 때 이

사건 사고의 원인이 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 있다고 인정되어야 하는

데, 이 사건 사고 영상 등의 피고 제출 증거들만으로는 이를 인정하기 부족하다.

2) ‘중대한 과실’은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약

간의 주의만 기울였더라면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만

연히 이를 간과한 경우처럼 주의의무를 현저히 위반한 상태를 의미한다. 그런데 이 사

건 사고는 야간에 비교적 한적한 도로에서 어두운 색의 피해차량을 상대로 일어난 것으

로 원고가 교차로에 진입하던 순간에 피해차량이 좌회전을 위하여 교차로로 들어서는

것을 파악하지 못 한 것으로 보이는 점, 원고는 피해차량의 진입을 인지하자 오른쪽으

로 방향을 트는 등 이 사건 사고를 피하기 위한 나름의 노력을 기울인 것으로 보이는

점, 그러나 원고는 피해차량을 충분히 피하지 못하여 이 사건 사고가 발생하였던바 원

고는 이 사건 사고 당시 만 75세의 고령이었으므로 갑작스러운 상황에 신속히 반응하

는 능력이 다소 떨어졌을 것으로 보이는 점, 달리 원고가 과속하는 등 다른 중대한 과

실이 있다고 볼 만한 정황도 없는 점 등을 종합하면, 원고가 이 사건 사고 당시 순간적

인 집중력 저하나 판단착오로 피해차량의 진입을 인지하지 못하였을 가능성을 배제할

수 없는 반면, 이 사건 사고의 구체적 양상 등에 비추어 이 사건 사고가 원고의 신호

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위반행위에만 전적으로 기인하였다고 보기는 어렵다.

5. 결론

원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.