[행정 판결문] 서울행정법원 2024구합54638 - 국민건강보험급여제한처분취소

 

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서 울 행 정 법 원
제 1 4 부
판 결
사 건 2024구합54638 국민건강보험급여제한처분취소
원 고 A(망 B의 소송수계인)
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2025. 9. 25.
판 결 선 고 2025. 10. 16.
주 문
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청 구 취 지
피고가 2023. 11. 8. 원고에 대하여 한 국민건강보험 급여제한처분을 취소한다.
이 유
1. 처분의 경위
가. 망 B(19**년생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 20**. **.경 상급종합병원인 C대학교 D
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병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)에서 갑상선 암 수술을 받았고, 20**. *. **. 호흡곤
란 등으로 이 사건 병원 응급실에 내원하였으나 코로나19 감염으로 다른 병원으로 전
원되었다가 상태가 악화되어 다시 2023. 8. 8. 이 사건 병원으로 전원된 후 입원치료를 
받았다. 망인은 2023. 10. 17.경 인공호흡치료가 필요하여 이 사건 병원 중환자실로 옮
겼다.
나. 이 사건 병원은 2023. 10. 18.경부터 망인의 상태가 안정되었고 더 이상 이 사건 
병원에서 진행할 치료가 없다는 이유로 퇴원 및 다른 병원으로의 전원을 지속적으로 
안내 및 지시하였으나(이하 ‘이 사건 지시’라 한다), 망인의 보호자는 이를 거부하였다. 
이에 이 사건 병원은 2023. 10. 26. 피고에게 의료진의 정당한 퇴원 지시를 일방적으로 
거부하였다는 이유로 망인에 대한 국민건강보험 급여제한 여부 조회를 요청하였고, 피
고는 2023. 10. 27. 국민건강보험법 제53조 제1항 제2호에 따라 망인에 대해 2023. 10. 
26.부터의 국민건강보험 급여제한처분을 하였다(이하 ‘선행처분’이라 한다).
다. 망인의 보호자가 의견청취 절차가 생략되었다는 등의 사유를 들어 선행처분에 
대해 강력히 항의하자 피고는 선행처분을 취소하였다. 이 사건 병원은 2023. 11. 1. 피
고에게 ‘망인의 현 상태는 위급환자, 중증환자, 희귀난치성 환자가 아니고 더 이상 이 
사건 병원에서 진행할 치료가 없어 의료진이 지속적으로 퇴원 후 전원을 안내하였으
나, 보호자가 일방적으로 퇴원을 거부하여 위 환자들의 치료를 주 목적으로 하는 종합 
전문요양기관의 원활한 병실 운영 및 병원 업무에 심대한 지장을 초래하고 있다’는 이
유로 망인에 대한 국민건강보험 급여제한 여부 조회를 재차 요청하였고, 피고는 2023. 
11. 8. 다시 망인에 대해 2023. 11. 8.부터의 국민건강보험 급여제한 처분을 하였다(이
하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
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라. 망인은 2023. 11. 10. 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나 피고의 건강보
험이의신청위원회는 2024. 1. 26. 이를 기각하였다.
마. 망인은 이 사건 병원 중환자실에 계속 입원하여 있다가 2024. 6. 12. 사망하였고, 
공동상속인들 중 원고만 2024. 9. 23. 상속한정승인 수리심판을 받고 나머지 상속인들
은 상속을 포기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~7호증, 을 제1~3호증, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
◈ 국민건강보험법
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나
에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
◈ 구 국민건강보험법 시행규칙(2025. 4. 23. 보건복지부령 제1109호로 개정되기 전의 것)
제27조(급여 제한에 관한 통지) ① 공단은 법 제53조에 따라 보험급여를 제한하는 경우에
는 문서로 그 내용과 사유를 가입자에게 알려야 한다.
◈ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(약칭: 건강보험요양급여규칙)
제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ① 요양기관은 가입자등이 법 제53조제1항ㆍ제2항 또는 
법 제58조제2항에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 
제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.
② 제1항에 따라 조회 요청을 받은 공단은 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 급여
제한 여부를 결정한 후 요양기관에 별지 제2호의2서식의 급여제한 여부 결정통보서로 회신
하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정내용을 요양급여를 개시한 날부터 소급하
여 적용하여야 한다.
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 
요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
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3. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 절차적 하자 인정 여부
원고는, 피고가 이 사건 처분 과정에서 사전통지 및 의견청취 절차를 제대로 거치지 
않았고, 처분서에 처분사유가 명확하게 기재되어 있지 않았으며, 처분의 근거법규로 국
민건강보험법 제53조 제1항 제2호가 아닌 국민건강보험법 제57조가 기재되어 있었으
므로, 이 사건 처분이 이러한 절차적 하자로 인해 위법하다고 주장한다.
그러나 앞서 든 증거들과 갑 제10~12호증 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있
는 사정들, 즉 ① 피고는 망인의 보호자가 선행처분의 절차적 하자 등을 강하게 지적
하자 선행처분을 취소하고 다시 절차를 밟아 같은 처분사유로 이 사건 처분을 한 점, 
② 피고는 이 사건 처분 과정에서 망인의 보호자에게 방문 또는 전화를 통해 처분사유
와 의견제출방법 등을 설명하였고, 실제로 망인의 보호자로부터 2023. 11. 6. 2차례 서
면으로 이 사건 처분에 관한 의견을 제출받은 점, ③ 원고는 피고에게 ‘퇴원지시 불이
행’에 관한 의견을 제출하였을 뿐이고 급여제한처분에 관하여는 의견진술 기회를 부여
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 
필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의
학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적건강효과를 주
도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 
또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
6. 입원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 
이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행
하여져야 한다.
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받지 못하였다고 주장하나, 망인의 보호자가 제출한 의견서에는 근거법규인 국민건강
보험법 제53조를 적시하면서 급여제한처분을 다투는 내용이 분명하게 포함되어 있는 
점, ④ 이 사건 처분서의 ‘제한근거’ 부분에 국민건강보험법 제53조 제1항 제2호가 아
니라 부당이득징수에 관한 국민건강보험법 제57조만 기재된 것은 적절하지 못한 측면
이 있지만, 위와 같이 망인의 보호자는 선행처분 과정에서부터 이미 급여제한처분의 
근거법규를 명확하게 알고 있었을 뿐만 아니라 의견제출, 이의신청 및 이 사건 소송에 
이르기까지 급여제한처분의 실체적 위법사유를 분명하게 다투고 있는 점 등을 종합하
면, 방어권을 보장하는 한편 위법사유의 시정 가능성을 고려하고 처분의 신중과 적정
을 기하기 위한 사전통지 및 의견청취 규정의 입법목적은 충분히 달성되었다고 보이
고, 처분상대방도 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 알고 그에 불복하
여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 보이므로, 이 사건 처분을 취
소하여야 할 정도의 절차적 하자가 있다고 볼 수 없다.
나. 처분사유 인정 여부
이 부분 쟁점은 이 사건 지시가 급여제한처분의 전제가 되는 ‘요양기관의 요양에 관
한 지시’로서 정당성이 인정되는지 여부이다. 앞서 든 증거들과 갑 제9호증, 을 제4~19
호증 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래 사실 및 사정들을 종합하면, 망
인이 상급종합병원인 이 사건 병원의 중환자실 및 일반 병실에서 더 이상 입원치료를 
받는 것이 적절하지 않다는 의료진의 판단에 따라 퇴원 및 다른 병원으로 전원하라는 
취지로 이루어진 이 사건 지시는 요양기관의 요양에 관한 정당한 지시에 해당한다고 
봄이 타당하다. 따라서 망인과 그 보호자가 이러한 정당한 지시를 합리적인 사유 없이 
이행하지 않은 이상 국민건강보험법 제53조 제1항 제2호에서 정한 국민건강보험 급여
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제한의 처분사유가 인정된다.
1) 의료법상 의사 등이 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 병원급 의료기
관은 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원으로 구분되고(제3조 제2
항 제3호), 그중 종합병원은 100개 이상의 병상 및 일정 개수 이상의 필수진료과목과 
그에 전속하는 전문의 등의 요건을 갖추어야 하며(제3조의3), 종합병원 중에서도 중증
질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원이 보건복지부장관
에 의하여 상급종합병원으로 지정된다(제3조의4 제1항). 상급종합병원은 그 지정 목적
에 맞추어 20개 이상의 필수진료과목과 전속 전문의 배치, 연평균 1일 입원환자 10명
당 1명 이상의 의사 배치, 중환자실ㆍ신생아중환자실의 설치와 전담전문의 배치, 고가
의 특수의료장비 및 중환자실병상, 음압격리병상 시설 확보 등 엄격한 시설ㆍ인력ㆍ장
비에 관한 기준을 준수하여야 한다(의료법 제3조의4, ｢상급종합병원의 지정 및 평가에 
관한 규칙｣ 제2조 [별표], ｢상급종합병원의 지정 및 평가 규정｣ 제2조~제6조 등). 상급
종합병원의 환자 편중 현상을 방지하고 지정 목적에 따른 중증환자 진료에 집중하여 
의료자원을 효율적으로 분배할 수 있도록 상급종합병원의 전체 입원환자의 34% 이상
을 전문진료질병군(희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질
병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병)에 속하는 입원환자로 
유지하고, 단순진료질병군(진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아
닌 질병, 그 밖에 진료난이도 또는 진단난이도가 낮은 질병)에 속하는 입원환자는 전체
의 12% 이하로 유지하도록 정하고 있다(｢상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙｣ 
제2조 [별표] 제4호 가.목). 의료법 제3조 제3항의 위임에 따라 보건복지부장관이 고시
한 ｢의료기관의 종류별 표준업무규정｣은 아래와 같이 의원(제5조), 병원과 종합병원(제
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6조), 상급종합병원(제7조)으로 나누어 의료기관의 종류별 표준업무 및 권장질환의 예
시(제8조 [별표])를 규정하고 있다.
◈ 의료기관의 종류별 표준업무규정
제6조(병원과 종합병원의 표준업무) 병원과 종합병원은 주로 입원환자를 대상으로 하며 그 
표준업무는 다음 각 호와 같다.
1. 일반적인 입원, 수술 진료
2. 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요한 환자의 진료
3. 장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 있는 환자의 진료
4. 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과의 관찰
이 필요한 환자의 진료
5. 의원 또는 다른 병원, 종합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료
6. 제5조 각 호에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관에서 입원, 수
술 등이 필요한 환자의 진료
7. 상급종합병원으로부터 회송받은 환자의 진료
8. 장기입원이 필요한 환자의 진료
제7조(상급종합병원의 표준업무) 상급종합병원은 주로 중증질환자를 대상으로 하며 그 표준
업무는 다음 각 호와 같다.
1. 수술, 시술 등 고난이도의 치료기술을 필요로 하는 중한 질병의 진료
2. 치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환을 가진 환자의 진료
3. 다수 진료과목의 진료와 특수 시설ㆍ장비의 이용이 필요한 환자의 진료
4. 희귀ㆍ난치성 질환을 가진 환자의 진료
5. 중증질환에 대한 전문진료 분야별 전문진료센터의 운영
6. 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과의 관찰
이 필요한 환자의 진료
7. 의원, 병원, 종합병원 또는 다른 상급종합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료
8. 제5조 및 제6조 각 호에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관에
서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료
9. 의료인 교육, 의료에 관한 연구와 개발 등 의료의 발전과 확산
[별표] 의료기관 종류별 권장질환의 예시
1. 의료기관의 종류별 권장질환의 예시는 다음과 같다.
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2) 특히 상급종합병원의 중환자실은 더욱 엄격한 기준의 시설ㆍ인력ㆍ장비를 갖추
고 운영되는 곳으로서(의료법 시행규칙 제34조 [별표 4] 제2호), 가장 고도로 훈련된 
의료진이 고가의 장비와 시설을 활용하여 난이도가 높은 의료행위를 집중적으로 제공
함으로써 중증환자의 적극적인 치료와 회복을 도모하기 위한 장소이다. 대한중환자의
학회에서도 평균 수명의 연장과 만성 질환의 증가에 따라 중환자실 수요가 증가하는 
상황에서 제한적이고 유지비용이 많이 드는 중환자실 치료 자원을 적절히 배분하고 치
료 효과를 극대화하기 위해, ‘중환자실에서만 가능한 치료의 필요성’, ‘환자의 중증도’, 
‘환자의 회복 가능성 및 기대 여명’, ‘가용 의료자원’ 등을 종합적으로 고려하여 중환자
실에 입실시키고, ‘환자의 전신상태가 안정화되어 중환자실 집중치료 및 감시가 필요하
지 않은 경우’, ‘의료자원의 효율성을 위해 환자의 상태가 악화되어도 추가적 치료를 
진행하지 않을 경우’ 등에 중환자실에서 퇴실할 것을 권고하는 내용의 임상진료지침을 
마련하였다(을 제10호증).
3) 위와 같은 상급종합병원의 지정 목적과 성격, 수행하는 의료행위의 내용 및 중
환자실의 운영 취지에 더하여 한정된 의료자원의 효율적 분배, 집중을 통한 국민보건 
향상의 측면을 아울러 고려하여 보면, 단순히 환자의 상태가 위중하고 생명이 경각에 
달려있다는 이유만으로 상급종합병원 중환자실에서의 치료가 요구되는 상황이라고 볼 
수는 없고, 의료진은 환자에게 제공될 수 있는 향후 의료행위의 내용, 소생 가능성 등
을 종합적으로 고려하여 중환자실에서의 치료 여부를 결정할 수 있으며, 이에 관하여
나. 병원, 종합병원(상급종합병원 제외) : 일반적인 입원, 수술, 분야별로 보다 전문적인 
관리가 필요한 질환으로서 그 예시는 다음 표와 같다. (표 생략)
다. 상급종합병원 : 고난이도의 치료기술, 특수 시설과 장비의 활용이 필요한 중한 질환, 
희귀난치성 질환으로서 그 예시는 다음 표와 같다. (표 생략)
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는 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 의료진의 지식ㆍ경험에 따라 적절하다고 판
단되는 방법을 선택할 상당한 범위의 재량이 인정된다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005
다5867 판결 취지 등 참조). 나아가 모든 환자는 자신의 건강보호와 증진을 위하여 적
절한 보건의료서비스를 받을 권리를 가지고(보건의료기본법 제6조 제1항), 보건의료인
으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 
동의 여부를 결정할 권리를 가지지만(보건의료기본법 제12조), 보건의료인의 정당한 보
건의료서비스와 지도에 협조할 의무 역시 부담하고(보건의료기본법 제14조 제3항), 의
료인도 정당한 사유가 있으면 특정한 진료 요청을 거부할 수 있으므로(의료법 제15조 
제1항), 의료진이 상급종합병원 중환자실에서의 진료를 원하는 환자 측의 요청을 반드
시 수용하여야 하는 것도 아니다. 보건복지부도 진료 거부의 정당한 사유 중 하나로 
‘더 이상의 입원치료가 불필요함 또는 대학병원급 의료기관에서의 입원치료는 필요치 
아니함을 의학적으로 명백히 판단할 수 있는 상황에서 환자에게 가정요양 또는 요양병
원, 의원급 의료기관, 요양시설 등의 이용을 충분한 설명과 함께 권유하고 퇴원을 지시
하는 경우’가 포함된다는 유권해석을 하였다(을 제8호증).
4) 망인은 20**. *. **. 호흡곤란 등으로 이 사건 병원 응급실에 내원하여 기관삽
관술을 시행하였고, 다른 병원으로 전원되었다가 다시 2023. 8. 8. 이 사건 병원 응급
실로 전원되어 발관을 시도하였으나 실패하여 재차 삽관을 시행한 후 중환자실로 입원
하였으며, 2023. 8. 12. 2차례 질식성 심정지 이후 소생하였으나 2023. 8. 22. 저산소성 
뇌손상으로 예후가 불량하고 향후 소생 가능성이 매우 낮다는 진단을 받았다. 망인은 
2023. 8. 9.경부터 2023. 10. 5.경까지 중환자실에서 치료를 받고 일반병실로 옮겼다가, 
2023. 10. 17. 호흡기내과 협진을 통해 중환자실에서의 인공호흡기 치료가 필요하다는 
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판단하에 중환자실로 옮겨 인공호흡기 치료를 시작하였다. 망인은 삽관을 계속 유지한 
상태에서 2023. 10. 18.부터 이 사건 처분 무렵까지 주로 ‘nebulizer therapy’(네뷸라이
저 치료: 기관지 염증, 가래 등에 대한 흡입치료) 등의 치료를 받았고, 간호사들은 혈
당, 피부 상황과 감염위험을 확인하는 등의 조치를 취하였으며, 2023. 11. 1. 말기암 환
자에게 통증 조절 약물, 수액 등을 안정적으로 공급하기 위한 목적의 PICC(Peripherally 
Inserted Central Catheter, 말초삽입중심정맥관) 삽입 치료를 받았다. 이러한 망인에 
대한 치료 경과에 비추어 보면, 2023. 10. 18. 중환자실로 옮긴 이후 망인에게는 질병
의 근본적 치료나 증상 개선을 위한 것이 아니라 단지 경과 관찰과 보존적 치료만이 
시행되었던 것으로 보이고, 더 이상 상급종합병원 중환자실에서 고도로 숙련된 의료진
에 의해 고가의 시설, 장비를 이용한 적극적인 치료가 필요하지 않다는 의료진의 판단
이 잘못되었다고 볼 만한 특별한 사정도 없다.
5) 비록 원고 주장과 같이 당시 망인이 언제 사망에 이를지 모르는 위중한 상태에 
있었다고 보이기는 하지만, 앞서 본 것처럼 상급종합병원 중환자실에서의 입원치료는 
단순히 응급치료의 필요 여부나 환자의 중증도에만 기초하여 이루어지는 것이 아니므
로, 보존적 치료는 반드시 상급종합병원 중환자실이 아니더라도 요양병원 등 다른 의
료기관에서의 입원치료를 통해서도 가능하다는 판단하에 이루어진 이 사건 지시의 정
당성이 충분히 인정된다. 실제로 이 사건 병원이 전원을 고려하였던 E병원은 거리상으
로도 크게 멀지 않고 1등급 의료기관으로서 인공호흡기를 사용하는 말기암 환자에게 
적절한 보존적 치료를 제공할 수 있는 충분한 시설과 인력을 갖추고 있었으며, 오히려 
장기간 거동이 불가능하여 신체에 욕창 발생 등의 우려가 있던 망인에게는 이 사건 병
원보다 더욱 적절한 양질의 서비스를 제공할 수도 있었다고 보인다. 이러한 사정을 고
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려하면 이 사건 병원이 실질적인 대안 없이 망인과 그 보호자에게 중환자실 퇴실 및 
전원 조치만을 부당하게 강요하였다고 볼 수도 없다.
6) 원고는 이 사건 병원이 중환자실 대신 일반병실로의 전실 요청도 거부한 채 막
대한 비용을 발생시키면서 퇴원 및 전원만을 요구ㆍ압박한 것이 부당하다는 취지로도 
주장한다. 그러나 당시 망인은 자가호흡이 불가능한 상태에서 기관 내 튜브를 삽관한 
채로 인공호흡기 사용이 요구되었는데, 인공호흡기 치료를 위해 2023. 10. 17. 재차 중
환자실로 옮긴 것에서도 알 수 있듯이 이러한 상태의 환자에게는 전문 장비와 인력을 
갖춘 중환자실이나 응급실에서 관리가 이루어져야 했으므로, 그에 상응하는 충분한 간
호 인력 및 시설 등을 갖추지 못한 이 사건 병원 일반병실에서 계속 치료할 수 있는 
상황도 아니었다고 보인다.
4. 결론
그렇다면 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없으므로, 원고의 청구는 이유 없어 기
각하고, 소송비용은 패소한 원고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다.