[행정 판결문] 서울행정법원 2024구합70272 - 부당이득금결정처분취소

 

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서 울 행 정 법 원

제 1 4 부

판 결

사 건 2024구합70272 부당이득금결정처분취소

원 고 A

피 고 국민건강보험공단

변 론 종 결 2025. 8. 14.

판 결 선 고 2025. 8. 28.

주 문

1. 피고가 2024. 3. 28. 원고에 대하여 한 부당이득금 95,179,730원 징수처분을 취소한

다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청 구 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 19**. *. **.생으로 국민건강보험 가입자인데, 2023. 9. 1. 14:05경 본인

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소유의 (비실명화로 생략) B 자동차(#1)를 운전하여 평택시 (비실명화로 생략) 앞 신호

등 있는 교차로에서 정지신호를 위반하고 교차로에 진입하여 당시 직진신호에 따라 직

진하던 시내버스(#2)와 충돌하였고, 원고의 화물자동차(#1)가 오른쪽으로 핸들을 꺾으

면서 당시 교차로 앞 정지선에서 신호대기 중이던 다른 승용차(#3)와 건물을 차례로

충격하는 교통사고가 발생하였다(당시 현장상황은 아래 도면과 같다. 이하 ‘이 사건 교

통사고’라 한다).

나. 원고는 이 사건 교통사고로 두개골 골절 등의 중상을 입었고, 응급헬기로 C병원

으로 이송되어 치료를 받았으나 의식을 회복하지 못하였고, 2023. 10. 30. C요양병원으

로 옮겨 국민건강보험을 적용하여 입원치료를 받고 있다. 이 사건 교통사고를 조사한

비실명화로 생략

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평택경찰서 소속 사법경찰관은 2024. 1. 29. 피의자인 원고가 의식이 없어 교통사고처

리특례법위반(치상) 혐의에 대한 조사가 불가능하다는 이유로 수사중지결정을 하였다.

다. 피고는 ‘원고가 자신의 중대한 과실(교차로 신호위반)로 발생한 이 사건 교통사

고로 다친 것이어서 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 국민건강보험급여의

적용이 제한되는 경우인데도 C요양병원에서 국민건강보험을 적용하여 입원치료를 받

고 있어, 피고가 2023. 10. 30.부터 2024. 1. 31.까지의 기간에 대하여 C요양병원에 총

95,179,730원의 공단부담금을 지급하였으므로, 이는 국민건강보험법 제57조 제1항에서

정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다’는 이유로,

2024. 3. 28. 원고에 대하여 이 사건 교통사고 관련하여 피고가 지출한 공단부담금

95,179,730원을 부당이득으로 징수한다는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라

한다).

[인정근거] 갑 제1~3호증, 변론 전체의 취지

2. 관계 법령

◈ 국민건강보험법
제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강

증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적

으로 한다.

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에

해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람

ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급

여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다.

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3. 이 사건 징수처분의 위법 여부

가. 관련 법리

국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는

중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보

험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병ㆍ부상에 대

한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으

로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보

험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해

당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면,

국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석ㆍ적

용하여야 한다.

한편 ｢교통사고처리 특례법｣ 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운

전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한

경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에

가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에

서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보

험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여

차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보

험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신

호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전

시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 ｢교통사고처리 특례법｣ 관계 규

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정의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제

1호의 입법 취지와 다르다. 뿐만 아니라 ｢교통사고처리 특례법｣ 제3조 제2항 단서가

‘차의 운전자가 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄

또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌

경과실로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전

자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그

사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에

해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능

력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판

단하여야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조).

나. 이 사건 사안에 관한 판단

갑 제2호증에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래 사정에 의하면, 이 사

건 교통사고는 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 ‘고의 또는 중대한 과실

로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에 해당한다고 단정

하기 어려우므로, 이 사건 징수처분은 위법하다.

1) 이 사건 교통사고 당시에 원고가 교차로의 정지신호를 위반하였으나, 당시 원고

가 만 67세의 노령이었던 점을 고려하면 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호

를 위반하였을 가능성을 배제하기 어렵다.

2) 원고의 보험계약 가입정보 조회 결과에 의하면, 원고는 이 사건 교통사고 발생

전에 1건의 자동차종합보험, 4건의 실손 운전자보험이나 정액보장형 의료비보험에 가

입하였을 뿐이며, 고액의 생명보험금을 수령할 목적으로 자해를 하였다고 볼 만한 근

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거도 전혀 없다.

4. 결론

그렇다면 이 사건 징수처분은 위법하므로 원고의 청구를 인용하고, 소송비용은 패소

한 피고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다.