[민사 판결문] 창원지방법원 2024나111507 - 보험금

 

[민사] 창원지방법원 2024나111507 - 보험금.pdf

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창 원 지 방 법 원
제 6 민 사 부
판 결
사 건 2024나111507 보험금
원고, 항소인 A
소송대리인 법무법인 규로, 담당변호사 이정한
피고, 피항소인 B 주식회사
소송대리인 변호사 이승효
제 1심 판결 창원지방법원 진주지원 2024. 7. 19. 선고 2023가단45452 판결
변 론 종 결 2025. 8. 22.
판 결 선 고 2025. 9. 5.
주 문
1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고는 원고에게 1,800만 원 및 이에 대하여 2022. 9. 22.부터 2025. 9. 5.까지는 연 
5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송 총비용 중 25%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다.
본 판결문은 판결서 인터넷열람 사이트에서 열람·출력되었습니다. 본 판결문을 이용하여 사건관계인의
명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. 비실명처리일자 : 2025-09-10
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청구취지 및 항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 2,400만 원 및 이에 대하여 2022. 9. 22.부터 
이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 
비율로 계산한 돈을 지급하라.
이 유
1. 기초사실
가. 원고는 2014. 7. 15. 피고와 피보험자 및 보험수익자 원고, 주계약 보험가입금액 
3,000만 원, C 특약(이하 ‘이 사건 특약’이라고 한다) 보험가입금액 2,000만 원으로 정
한 D1종(기본형) 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약 중 주계약 보험금 지급사유인 ‘중대한 질병’과 관련하여 이 사
건 보험계약의 주계약 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다) 제3조 및 별표 4는 아래와 
같이 ‘중대한 암’이 ‘중대한 질병’에 포함된다고 규정하고 있다. 다만 ‘중대한 암’에는 
갑상선의 악성 신생물(C73) 또는 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)에 해당하
는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병(C77)은 제외된다(이하 ‘이 사건 제외규정’
이라고 한다)고 규정하고, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 일차성 악성
신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다(이하 
‘이 사건 원발부위 기준조항’이라고 한다)고 규정하고 있다. 
제3조 ‘중대한 질병’ 및 ‘중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)’의 정의 및 진단 확정
① 이 계약에 있어서 ‘중대한 질병’이라 함은 ‘중대한 질병’의 정의(별표 4 참조)에서 정한 
본 판결문은 판결서 인터넷열람 사이트에서 열람·출력되었습니다. 본 판결문을 이용하여 사건관계인의
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질병 중 아래와 같습니다.
중대한 질병
중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 
말기폐질환, 루게릭병, 중증재생불량성빈혈
제5조 보험금의 지급사유
회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 
약정한 보험금(별표 1 보험금 지급기준표 참조)을 지급합니다.
2. 피보험자에게 보험기간 중 다음 각 목의 사유가 발생하였을 경우(최초 사유발생에 한하
여 1회한): 케어프리보험금 지급
가. ‘중대한 질병 및 수술 보장개시일’ 이후에 ‘중대한 질병’으로 확정되거나 ‘중대한 수
술’을 받았을 경우 
제10조 보험금의 지급절차
① 회사는 제9조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 
문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 
보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 지급 또는 보험
료 납입면제 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 
지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
【별표 1】 보험금 지급기준표
□1종(기본형)
급부명칭 지급사유 지급금액
케어프리
보험금
피보험자가 보장개시일 이후에 ‘중대한 화상 및 부식(화학약
품 등에 의한 피부 손상)’으로 진단 확정을 받은 경우 또는 
‘중대한 질병 및 수술 보장개시일’ 이후에 ‘중대한 질병’으로 
진단 확정 받거나 ‘중대한 수술’을 받았을 경우(최초 1회 한)
기본 
보험금액의 
80%
【별표 4】 ‘중대한 질병’의 정의
1. 중대한 암(Critical Cancer)
① ‘중대한 암’이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침
윤파괴적증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각 호에 해당하는 경우
본 판결문은 판결서 인터넷열람 사이트에서 열람·출력되었습니다. 본 판결문을 이용하여 사건관계인의
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다. 원고는 2021. 12. 14. E병원에서 갑상선 전절제술 및 중앙 림프절 절제술 등을 받
았고, 2021. 12. 20. 위 병원에서 갑상선암(주상병코드 C73, 이하 ‘이 사건 갑상선암’이
라고 한다)과 경부 림프절 전이(주상병코드 C77.0, 이하 ‘이 사건 림프절 전이암’이라고 
한다)로 최종 진단을 받았다.
원고는 2022. 2. 23. 피고에게 보험금 지급을 청구하였고, 피고는 2022. 2. 24. 원고에
게 이 사건 특약에 따른 보험금 600만 원을 지급하였다.
원고는 2022. 9. 22. 피고에게 이 사건 보험계약 중 주계약에 따른 보험금 지급을 청
구하였는데, 피고는 2022. 10. 14. 그 지급을 거절하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 있는 것
은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 항소 취지
가. 이 사건 림프절 전이암은 이 사건 보험계약이 보장하는 ‘중대한 암’에 포함된다.
나. 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항은 약관의 규제에 관한 법률에 
따른 명시ㆍ설명의무의 대상이 되는 중요한 내용임에도 불구하고 피고는 명시ㆍ설명의
는 보장에서 제외합니다.
1, 다음의 가. ~ 사.에 해당하는 악성종양
다. 갑상선의 악성 신생물(C73) 또는 C77~80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생
물(암))에 해당하는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병
【유의사항】
한국표준질병ㆍ사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류부호부여를 위한 선정준칙과 
지침’에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 
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무를 다하지 않았다. 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항은 이 사건 보험
계약의 내용에 편입되지 않으므로, 이 사건 림프절 전이암이 이 사건 보험계약이 보장
하는 ’중대한 암‘에서 제외된다고 볼 수 없다. 
피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 2,400만 원(이 사건 보험계약 중 
주계약 보험가입금액 3,000만 원의 80%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있
다. 
3. 판단
가. 이 사건 림프절 전이암이 이 사건 보험계약이 보장하는 ‘중대한 암’에 포함되는지 여부
피고는, 이 사건 림프절 전이암은 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 것에 불과하여 
이 사건 갑상선암과 이 사건 림프절 전이암을 별개의 암으로 볼 수 없으므로, 이 사건 
보험계약이 보장하는 ‘중대한 암’에 포함되지 않는다고 주장한다.
그러나 앞서 본 바와 같이 원고는 E병원에서 ’갑상선암(C73)‘ 이외에 ’경부 림프절 
전이(C77.0)‘로도 진단을 받았는바, 원고의 진단명에 분류번호 C77.0이 별도로 부여된 
것을 단순히 갑상선암의 진행 정도만을 나타내는 것에 불과하다고 단정하기 어려운 
점, 이 사건 약관은 ’중대한 암‘을 ‘악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성
종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’으로 정의하고 있는바 이
를 전이암을 제외한 본래의 악성종양만을 의미하는 것으로 한정하기는 어려운 점, 한
국표준질병ㆍ사인분류 지침에 따르면 신생물은 그 행동양식, 형태학 및 부위에 대한 
정보를 고려하여 분류하는데, 신생물의 행동양식(종양이 어떻게 자랄 것인지)이 ’악성‘ 
즉 주변 조직을 침범 또는 일차 부위로부터 퍼지며 다른 부위에서 증식하는 경우 이를 
’악성 신생물‘로서 C00~C96의 분류번호를 부여하는 점 등을 종합하면, 원고가 진단받
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은 이 사건 림프절 전이암이 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 것에 불과한 것으로 볼 
수 없다.
나. 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항이 명시ㆍ설명의무 대상인지 여부
1) 관련법리
일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약을 
체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 
보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동 등 보험계약의 중요한 내용에 관하
여 구체적이고 상세한 명시․설명의무를 진다. 여기서 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 
내용’이란 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체
결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말한다. 약
관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지는 구체적인 사건에서 개별적 사정을 
고려하여 판단해야 한다(대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결 참조).
이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운
데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받
게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 
하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이
거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정
하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대해서
까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는 것은 아니지만, 이와 같이 보험자에게 명
시·설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무
에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 
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수 없다 할 것이다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결 참조).
2) 구체적 판단
가) 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들
을 종합하여 보면, 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항은 이 사건 보험계
약의 중요한 내용에 해당하므로, 피고의 명시․설명의무의 대상이 된다.
○ 이 사건 제외규정은 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’의 종류에서 갑상선암으로부
터 전이된 림프절암을 제외함으로써 피고의 보험금 지급의무를 면제해주는 내용이므
로, 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당한다. 이 사건 제외규정을 단순히 암의 정
의나 분류기준에 관한 확인규정이라고 볼 수 없다.
○ 이 사건 제외규정은 모든 전이암을 중대한 암에서 제외하는 것이 아니라, 전이
암 중 갑상선암을 일차부위로 하는 암만을 제외하였다. 보험전문가가 아닌 일반인들은 
구체적인 명시․설명 없이 이러한 내용들을 알기 쉽지 않다.
○ 이 사건 원발부위 기준조항에 따르면, 갑상선암에서 전이된 림프절암은 원발부
위인 갑상선암으로 분류되어 이에 대해서는 주계약에 따른 보험금을 지급받을 수 없게 
되고, 이 사건 특약에 가입한 경우에 한하여 일부 보험금만을 지급받을 수 있다. 결국 
이 사건 원발부위 기준조항은 실질적으로 전이된 암에 관한 피고의 보험금 지급의무를 
일부 면제해주거나 보험금 지급 여부를 결정하는 기준이 되므로, 이 사건 보험계약의 
중요한 부분에 해당한다.
○ 보험계약자가 전이암 분류 방법을 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 
못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해, 피고로서는 이 사건 원발부위 기준조항과 이
러한 취지로 갑상선암을 원발부위로 하는 전이암을 갑상선암과 동일하게 ‘중대한 암’에
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서 제외하는 이 사건 제외규정의 내용을 보험가입자에게 구체적으로 설명할 필요성이 
매우 크고, 그 내용이 일반인들의 기준에서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 
있었던 사항이라거나 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항으로 보
기 어렵다.
나) 을 제1, 2호증의 각 기재에 따르면 피고가 원고에게 이 사건 보험계약의 상품
설명서 및 약관의 중요 내용에 대하여 설명한 것으로 보이기는 하나, 이러한 사정 및 
피고가 제출한 증거들만으로는 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 이 사건 
제외규정 및 이 사건 원발부위 기준 분류조항의 내용을 명시․설명하였다고 인정하기
에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고는 이 사건 제외규정 및 이 
사건 원발부위 기준조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
다. 피고가 지급하여야 할 보험금의 범위
1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하
고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 
평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으
로 해석하여야 한다. 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차
성 일반암이 진단되었을 경우, 보험자가 보험계약 체결 시 원발부위 기준 분류조항에 
대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 
달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금을 기준으로 보험금을 지급하면 
되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하
는 것이 합리적이다(대법원 2025. 6. 5. 선고 2024다279058 판결 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취
본 판결문은 판결서 인터넷열람 사이트에서 열람·출력되었습니다. 본 판결문을 이용하여 사건관계인의
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지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 피고는 이 사건 특
약에 따라 원고에게 이미 지급한 보험금을 공제한 차액만을 지급할 의무가 있다고 봄
이 타당하다.
○ 이 사건 약관에 따르면 일반암에서 일반암으로 전이된 경우에는 ‘최초 1회 한정’ 
보험금 지급 규정에 따라 일반암 기준 보험금을 1회만 지급하게 된다. 그런데 갑상선
암에서 일반암으로 전이된 경우에 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급
해야 한다고 보는 것은 갑상선암을 일반암으로서의 보장대상에서 제외한 이 사건 약관
의 취지에 어긋난다.
○ 일반적으로 보험료는 위험률에 기초하여 산정되는데, 이 사건 제외규정 및 이 사
건 원발부위 기준조항이 이 사건 보험계약에 편입되지 않는다고 하여 갑상선을 원발부
위로 하는 이차성 암을 진단받은 경우에도 이미 지급받은 갑상선암에 대한 보험금을 
공제하지 아니하고 일반암에 대한 보험금 전액을 추가로 지급한다면, 당초 갑상선암과 
이를 제외한 일반암에 대하여 예상되었던 위험률과 보험료(이 사건 보험계약 중 주계
약 보험료는 월 86,700원, 이 사건 특약의 보험료는 월 3,300원이다) 간의 균형을 깨뜨
려 장기적으로는 보험료 인상이나 보장 축소로 이어질 수 있어 보험단체 전체의 이익
에 반할 위험이 있는 것으로 보인다. 
라. 소결론
피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 1,800만 원[= 2,400만 원(주계
약에 따른 보험금 3,000만 원 × 0.8) - 600만 원(기지급한 이 사건 특약에 따른 보험
금)] 및 이에 대하여 원고가 피고에게 보험금 지급을 청구한 2022. 9. 22.부터1) 피고가 
1) 이 사건 약관 제10조는 ‘피고는 보험금 지급을 청구하는 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급거
나, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 
본 판결문은 판결서 인터넷열람 사이트에서 열람·출력되었습니다. 본 판결문을 이용하여 사건관계인의
명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. 비실명처리일자 : 2025-09-10
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그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 당심 판결 
선고일인 2025. 9. 5.까지는 원고가 구하는 바에 따라 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부
터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 
지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론 
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이
유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 주문과 
같이 판결한다.
재판장 판사 이 영 훈
판사 이큰가람
판사 전 민 철
지급한다’고 규정하고 있으나, 보험금 청구일이 지연손해금 기산일인 2022. 9. 22.이라는 부분은 다툼 없는 사실
로 정리되었다.
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