[형사 판결문] 대전지방법원 서산지원 2020고단809 - 산업안전보건법위반, 업무상과실치사

 

[형사] 대전지방법원 서산지원 2020고단809 - 산업안전보건법위반, 업무상과실치사.pdf

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대전지방법원 서산지원
판 결
사 건 2020고단809 가. 산업안전보건법위반
나. 업무상과실치사
피 고 인 1.가. A 주식회사
2.가.나. B
3.가.나. C
4.가.나. D
5.나. E
6.나. F
7.나. G
8.나. H
9.나. I
10.가. J 주식회사
11.가.나. K
12.가.나. L
13.나. M
14.나. N
15.나. O
16.나. P


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검 사 김민수(기소), 김민수, 박지향, 백가영, 김봉수(공판)
변 호 인 법무법인 태평양(피고인 A주식회사, 피고인 B, 피고인 C, 피고인 
D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피
고인 I, 피고인 O을 위하여)
담당변호사 이상철, 이희종, 문종원, 문정일, 김홍율, 황용현, 양민규
법무법인 평안(피고인 J주식회사, 피고인 K, 피고인 L, 피고인 M, 
피고인 N, 피고인 P을 위하여)
담당변호사 차경환, 배재용, 이도현, 강민석
법무법인 다래(피고인 J주식회사, 피고인 K, 피고인 L, 피고인 M, 
피고인 N, 피고인 P을 위하여)
담당변호사 박승문, 김종문
판 결 선 고 2022. 2. 10.

주 문
[피고인 A 주식회사]
피고인을 벌금 1,000만 원에 처한다.
피고인에게 위 벌금 상당액의 가납을 명한다.
[피고인 B]
피고인은 무죄.


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[피고인 C]
피고인을 금고 1년에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 D]
피고인을 징역 1년에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 E]
피고인을 금고 1년 6월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 200시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 F]
피고인을 금고 10월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 G]


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피고인을 금고 6월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 120시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 H]
피고인을 금고 10월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 I]
피고인을 금고 6월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 120시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 J 주식회사]
피고인을 벌금 1,500만 원에 처한다.
피고인에게 위 벌금 상당액의 가납을 명한다.
[피고인 K]
피고인을 징역 1년 6월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.


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피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 L]
피고인을 징역 1년 6월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 200시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 M]
피고인을 금고 10월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.
[피고인 N]
피고인을 벌금 700만 원에 처한다.
피고인이 벌금을 납입하지 아니하면 10만 원을 1일로 환산한 기간 피고인을 노역장에 
유치한다.
피고인에게 위 벌금 상당액의 가납을 명한다.
[피고인 O]
피고인을 벌금 700만 원에 처한다.
피고인이 벌금을 납입하지 아니하면 10만 원을 1일로 환산한 기간 피고인을 노역장에 


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유치한다.
피고인에게 위 벌금 상당액의 가납을 명한다.
[피고인 P]
피고인을 금고 10월에 처한다.
다만, 이 판결 확정일부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다.
피고인에게 160시간의 사회봉사를 명한다.

이 유
범 죄 사 실
[피고인들의 지위 및 업무]
피고인 A 주식회사(이하 ‘A’이라고 한다)는 충남 Q에 본점을 두고 발전 전기업 등을 
목적으로 설립된 법인으로서 충남 R에 있는 A S본부(이하 ‘S본부’라고 한다)에서 상시 
근로자 1,200명을 사용하여 사업을 운영하는 사업주이고, 
피고인 J 주식회사(이하 ‘J’이라고 한다)는 서울 영등포구 T빌딩 9층에 본점을 두고 
전기공사업 등을 목적으로 설립된 법인으로서 2015. 7. 23.경부터 피고인 A과 위 S본
부에 위치한 발전기 총 CT기 중 CU, CV호기 및 CW(CW) 발전기에 대한 상하탄설비 
운전·점검, 낙탄 처리 등의 설비 운전 관련 업무에 관하여 계약금액을 20,648,314,000
원, 계약기간을 2015. 7. 23.경부터 2018. 12. 31.경까지로 하는 내용의 위탁용역계약을 
체결하고 충남 R에 있는 J BE사업소(이하 ‘BE사업소’라고 한다)에서 상시 근로자 150
명을 사용하여 사업을 운영하는 사업주이다.


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피고인 B은 A의 대표이사로서 A의 본사 및 산하 발전본부의 업무 전반을 모두 총괄
하는 최고경영자(CEO)이자 안전보건최고책임자(CSO)이고, 
피고인 C는 A의 기술안전본부장이자 회사 안전보건관리책임자(CRO)로서 발전 설비 
및 작업 위험성 평가관리, 하청업체 안전관리, 안전지도 점검 등 본사 및 산하 발전본
부의 안전보건 관련 업무를 총괄하는 사람이고,
피고인 D은 A S본부의 본부장이자 안전보건관리총괄책임자로서 S본부 소속 근로자 
및 수급인 소속 근로자의 안전 및 보건에 관한 제반 사항을 총괄하여 책임지고 관리·
감독하는 사람이고, 
피고인 E은 S본부의 기술지원처장으로서 S본부 CU, CV호기에 대한 석탄취급설비 
유지정비 및 발전연료설비 위탁운전 용역관리 업무를 담당하는 연소기술부 및 석탄설
비부를 비롯한 기술지원처 산하 모든 부서의 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사람이며, 
피고인 F은 S본부의 연소기술부장으로서 S본부 CU, CV호기에 대한 발전연료설비 위
탁운전 용역관리 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사람이고, 
피고인 G은 S본부의 연소기술부 차장으로서 피고인 F과 함께 S본부 CU, CV호기에 
대한 발전연료설비 위탁운전 용역관리 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사람이고, 
피고인 H는 S본부의 석탄설비부장으로서 S본부 CU, CV호기에 대한 석탄취급설비 
유지정비 및 석탄 하역, 저장 관련 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사람이고, 
피고인 I은 S본부의 석탄설비부 차장으로서 피고인 H와 함께 S본부 CU, CV호기에 
대한 석탄취급설비 유지정비 및 석탄 하역, 저장 관련 업무를 관리·감독하는 사람이며, 
피고인 O은 S본부의 석탄설비부 계전과 차장으로서 S본부 CU, CV호기에 대한 조명 
설비 및 풀코드 스위치(비상정지스위치) 정비 등의 업무를 관리·감독하는 사람이다.


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피고인 K는 J의 대표이사로서 J의 본사 및 산하 사업소의 업무 전반을 모두 총괄하
는 사람이자 안전보건관리총괄책임자로서 본사 및 산하 사업소의 안전보건업무도 총괄
하는 사람이고, 
피고인 L은 J BE사업소의 사업소장이자 안전보건관리책임자로서 소속 근로자의 안
전 및 보건에 관한 제반 사항을 총괄하여 책임지고 관리·감독하는 사람이고, 
피고인 P은 위 BE사업소의 안전관리차장으로서 소속 근로자에 대한 안전교육·안전
장구 및 보호구 구입·지급 등 근로자의 안전 관련 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사
람이며, 
피고인 M은 위 BE사업소의 운영실장으로서 사업소장의 업무지시를 받아 S본부 CU, 
CV호기의 석탄설비 운전을 담당하는 연료운영팀 등의 업무를 총괄하여 관리·감독하는 
자이고, 
피고인 N은 위 BE사업소의 연료운영팀장으로서 S본부 CU, CV호기에 석탄을 상탄·
이송하는 운전 업무를 총괄하여 관리·감독하는 사람이다.
[A과 J의 위탁용역계약 관련 내용]
A은 S본부에서 일반 개방식 컨베이어벨트를 통해 석탄을 운반하는 DB~DF호기를 사
용하여 발전 사업을 운영하던 중, 2015.경 ABC컨베이어벨트(Air-supported Belt 
Conveyor, 공기부양식 컨베이어벨트)를 통해 석탄을 운반하는 CU, CV호기를 완공하여 
증설하였고, J과 위탁용역계약을 체결하여 2015. 7. 23.경부터 J로 하여금 위 CU, CV
호기의 발전설비인 상·하탄설비 운전·점검, 낙탄 처리 및 사업수행 장소의 청소 등 설
비 운전 관련 업무를 담당하게 하였다.
이후, A은 ABC컨베이어벨트를 비롯하여 CU, CV호기를 구성하는 모든 설비의 소유


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자로서 설비에 대한 운전, 정비, 보수, 개선 등에 관한 권한을 바탕으로 설비에 대한 
운영 전반을 실질적으로 관리·감독하면서, S본부장 명의의「V ＃CU, CV 연료설비 투
입인원에 대한 일정 조정 요청」,「V CU, CV호기 연료환경설비 위탁운전용역 인력 추
가투입 요청」등의 공문을 통해 J이 근로자를 작업에 투입하는 시기 및 작업에 투입되
는 인원 등에 관하여 직접 관여하였고,「동절기 ABC Line 운전방법 변경 알림」등의 
공문을 통해 기온이 영하 5℃ 이하인 경우에는 동결 방지를 위해 운전방법을 변경하여 
24시간 동안 설비를 운전하도록 하는 등 설비 운전방법에 관하여도 직접 관여하였으
며, S본부장의 위임을 받은 기술지원처장, 연소기술부장 및 차장, 석탄설비부장 및 차
장이 참석하는 매일 아침 작업 전 진행되는 안전회의를 통해 직접 J의 운영실장, 연료
운영팀장 등을 통해 J 소속의 근로자들에게 작업 내용 및 작업시 주의사항 등 지시사
항을 직접 전달하거나, A과 J 등 협력업체가 함께 사용할 수 있도록 구축한 작업요청 
시스템을 통해 작업을 지시하거나, 위 직원들이 작업 현장을 직접 방문하여 구두 또는 
전화, 문자메시지, 카카오톡 메시지 및 사진 전송 등을 통해 작업을 지시하는 방법 등
으로 J의 설비 운전 관련 업무를 직접적·구체적으로 관리·감독하였다.
한편, J은 ABC컨베이어벨트를 비롯한 CU, CV호기의 발전설비에 대한 운전·점검, 낙
탄처리 및 청소 등 설비 운전 전반에 대한 업무를 담당하면서 A이 요구하는 전력생산
량을 달성할 수 있도록 설비를 운전하고, 설비의 이상 유무 및 화재 등 위험 발생 가
능성 등을 철저하게 점검하여 이상이 있거나 위험이 발생한 경우에는 위와 같이 매일 
아침 작업 전 진행되는 안전회의에 참석하는 운영실장, 연료운영팀장 등이 A에 전달하
거나, 작업요청 시스템을 통해 보고하거나, 구두, 전화, 문자메시지 또는 카카오톡 메시
지 및 사진전송 등을 통해 보고하는 방법 등으로 CU, CV호기의 운전 관련 업무를 수


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행하였다. 또한, J은 A과 위탁용역계약을 체결한 이후인 2016. 10.경 중요 설비에 대한 
화재 발생 및 고장 여부 등을 점검함에 있어 ‘소음지역 및 분진 지역 출입시에는 2인1
조로 점검에 임하도록 한다’는 내용 등의 지침이 담긴 ‘석탄취급설비 순회 점검 지침
서’를 만들어 이를 S본부로부터 검토 및 승인을 받아 업무를 수행하였다. 
[사고발생의 위험성]
A S본부에서는 2012.경부터 2017.경까지 6년 동안 총 59명의 근로자가 사망하거나 
부상을 당하는 산업재해 사고가 발생하여 1년 평균 9명 이상의 근로자가 산업재해로 
인한 피해를 입고 있었으며, 위 59명 중 단 2명을 제외한 57명은 모두 A과 도급계약 
또는 위탁용역계약을 체결한 하청업체 소속의 근로자였다. 
특히, S본부는 4곳의 발전본부 중 유일하게 컨베이어벨트로 석탄을 운반하여 발전소
의 터빈을 돌리는 방식으로 전기를 생산하는 석탄화력발전소로 발전본부 내에는 DB호
기부터 CV호기까지의 석탄발전기 및 CW 발전기 등 총 CT기의 발전기가 자리하고 있
었고, 총 115개, 총 길이 51.8km의 컨베이어벨트가 각 발전기로 석탄을 운반하였는바, 
근로자가 운전을 정지시키기 전까지는 계속해서 한 방향으로 이동하는 컨베이어벨트의 
특성상 컨베이어벨트에 대한 점검·보수 등 작업시에는 벨트와 이를 받치고 있는 롤러
인 아이들러가 맞닿아 있는 물림점 등 위험점에 대한 방호설비가 설치되어 있지 않으
면 근로자의 신체 일부가 물림점에 협착되는 사고발생 위험이 상존하고 2인1조 작업방
식이 아닌 단독 작업이 이루어지는 경우에는 비상정지 등의 조치를 취하기 어려워 중
대재해로 이어질 가능성이 높은 상황이었다.
실제로, 2004. 9. 6.경 S본부 DC호기에서 단독으로 작업 중이던 하청업체 소속 근로
자의 신체 일부가 벨트와 아이들러가 맞닿아 있는 물림점에 협착되는 사고가 발생한 


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사실이 있었고, 당시 근로자의 ‘단독 작업’이 재해 발생의 원인으로, ‘2인1조 작업의 의
무화’가 재발방지를 위한 조치로 A 본사에 보고된 바 있었다.
[구체적인 범죄사실]
1. 피고인 C, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고인 O, 
피고인 K, 피고인 L, 피고인 P, 피고인 M, 피고인 N의 공동범행(업무상과실치사)
가. 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고인 O의 업무
상 주의의무 위반
피고인 D은 S본부장이자 안전보건관리총괄책임자로서 위와 같이 A이 J 소속 근로
자들의 설비 운전 관련 업무를 직접적·구체적으로 관리·감독하는 상황에서, 2018. 12. 
10. 08:30경 위 S본부에서 자신의 권한을 위임받은 기술지원처장 피고인 E, 연소기술
부의 피고인 F과 피고인 G, 석탄설비부의 피고인 H와 피고인 I을 통해 작업 전 진행하
는 오전 회의, 전화 및 카카오톡 메시지를 이용하여 위 J BE사업소의 운영실장인 피고
인 M, 연료운영팀장인 피고인 N 등에게 피해자 U(남, 24세) 등 위 J BE사업소 소속 
운전원들로 하여금 위 S본부 CU, CV호기의 ABC컨베이어벨트를 비롯한 상하탄설비에 
대한 운전·점검 등의 작업을 하도록 하였다. 
당시 위 CU, CV호기에는 일반 개방식 컨베이어벨트와 달리 ABC컨베이어벨트가 
설치되어 있었는데, 위 ABC컨베이어벨트는 벨트 외부를 둘러싸고 있는 외함의 내부에 
위치하고 있어 피해자를 비롯한 운전원들이 기존 개방식 컨베이어벨트와 달리 외함의 
점검구를 통해서만 설비를 점검하고 낙탄을 제거할 수 있었고, 점검구의 크기도 작고 
주변 조명은 어두웠으며 설비 운전시 점검구를 통해 배출되는 다량의 분진과 소음 등
으로 인하여 점검구의 바깥쪽에서 육안으로만 설비를 점검하기에는 곤란함이 있었으


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며, 심지어 운전원들의 안전을 위해 외함의 점검구에 설치되었던 덮개도 낙탄 등 분진
으로 인한 화재·폭발의 위험 및 점검·청소시 매번 덮개를 개방해야 하는 불편함을 이
유로 2017. 2. 3.경부터는 완전히 제거된 상태에서 설비 운전이 이루어지고 있었으므
로, 피해자가 점검 및 낙탄 제거 작업을 하는 장소인 위 ABC컨베이어벨트의 턴오버 
구간의 경우에는 260m/min의 고속으로 이동하는 컨베이어벨트 및 턴오버 아이들러가 
만나는 물림점이 그대로 노출되어 있어 피해자를 비롯한 운전원들의 팔 또는 머리 등 
신체의 일부가 물림점에 협착되어 사고가 발생할 위험성이 상존하고 있었다. 
따라서 이러한 경우 피고인들에게는 S본부 모든 설비의 소유자로서 설비에 대한 
운전, 정비, 보수, 개선 권한 등의 권한을 바탕으로 설비에 대한 운영 전반을 실질적으
로 관리·감독하고 있는 A 소속인 임직원들로서, J에 CU, CV호기의 상하탄설비 운전 
등의 업무를 위임함에 있어 피해자 등 J 소속 운전원들이 안전하게 업무에 종사할 수 
있도록 설비에 대한 방호조치, 작업시 안전을 고려한 적절한 인원의 근로자 배치, 안전
점검 등을 통해 상하탄설비 운전 등의 전반적인 업무와 관련하여 J 소속 근로자들의 
생명과 안전을 확보하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 
구체적으로는 피해자의 작업과 관련하여, 기계의 회전축·벨트 등 근로자가 위험에 
처할 우려가 있는 부위에는 덮개·울 등을 설치하여야 하고, 회전기계의 물림점을 가진 
것은 방호조치를 하지 아니하고는 사용에 제공하지 않아야 하며, 기계의 운전을 시작
할 때에 근로자가 위험해질 우려가 있으면 근로자 배치 및 교육, 작업방법, 방호장치 
등 필요한 사항을 미리 확인한 후 위험 방지를 위하여 필요한 조치를 하여야 하고, 공
작기계·수송기계 등의 정비·청소 작업 또는 그 밖에 이와 유사한 작업을 할 때에 근로
자가 위험해질 우려가 있으면 해당 기계의 운전을 정지하여야 할 업무상 주의의무가 


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있었다.
그럼에도 불구하고, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 
피고인 O은 위와 같은 업무상 주의의무를 아래와 같이 소홀히 하여, 
① 피해자 등이 운전 점검 및 낙탄처리 작업을 수행하는 CU, CV호기 컨베이어벨
트의 턴오버 구간에는 근로자의 머리, 팔 등 신체 일부가 말려들어 협착 될 위험이 있
는 물림점이 존재하고, S본부가 주관하는 합동안전순시의 점검표에도 협착작업에 대한 
점검항목에 ‘회전기기 Cover 탈착 여부’가 포함되어 있어 컨베이어벨트 외함 점검구의 
덮개가 피해자 등 J 소속 운전원들의 작업시 위험성을 줄여준다는 사실을 잘 알고 있
음에도 불구하고, 운전원들의 작업시 위험성에 관하여는 고려하지 않고 막연히 화재·폭
발 발생 가능성 및 J의 점검·청소시 곤란함 등을 이유로 한 제거 요청 등을 이유로 
2017. 2.경 외함의 덮개를 완전히 제거하였을 뿐만 아니라, 이러한 경우 오히려 컨베이
어벨트와 턴오버 아이들러가 만나는 물림점이 그대로 드러나게 되어 일반 개방형 컨베
이어벨트에 비해 위험성이 더욱 커지게 되었으므로 협착사고의 위험이 있는 부위에 덮
개·방호울 등 방호설비를 반드시 설치하여야 함에도 그대로 아무런 방호설비가 없는 
상태에서 피해자를 비롯한 운전원들로 하여금 컨베이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 
작업을 하도록 하고, 
② 위와 같은 협착의 위험뿐만 아니라 석탄을 운송하는 역할을 하는 컨베이어벨트
의 특성상 분진이 많이 발생하고 소음이 심할 수밖에 없는 상황이었고, S본부가 주관
하는 합동안전순시의 점검표에도 협착작업에 대한 점검항목에 ‘2인1조 준수여부’가 포
함되어 있어 협착사고의 발생 가능성이 높은 컨베이어벨트 점검 및 낙탄처리 작업시에
는 피해자 등 운전원들의 안전을 위해 반드시 운전원을 2인1조로 배치하여 운전원 1명


- 14 -
이 긴급한 위험상황에 노출되는 경우 다른 운전원으로 하여금 비상정지장치인 풀코드 
스위치를 작동시키는 등의 조치를 통해 위험상황에서 벗어날 수 있도록 하여야 한다는 
사실을 잘 알고 있음에도 불구하고, 직접 J의 인력 증원, 투입 여부 및 시기 등에 관하
여 관여하면서도, 최초에 위탁용역계약 체결 당시 명시된 근무 인원으로는 2인1조 근
무가 어려우므로 그 인원 부족 여부를 검토하여 인원을 증원시켜주거나, 운전원들이 
작업 지침에 따라 2인1조로 배치되어 작업을 하고 있는지 여부를 관리·감독하지 않아 
피해자 등 운전원들이 단독으로 컨베이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 작업을 하도록 
방치하였으며,
③ 수송기계에 해당하는 위 CU, CV호기 컨베이어벨트에 대한 정비·청소(낙탄 제
거) 또는 그와 유사한 점검을 할 때에는, 260m/min의 고속으로 운전되는 컨베이어벨트
의 주위에 물림점 등 위험이 그대로 노출되어 있어 운전원 등이 물림점 등에 접근할 
수 없도록 덮개·방호울 등을 설치하는 등 방호조치를 하거나, 정비·청소(낙탄 제거) 등
의 작업을 하는 경우에는 컨베이어벨트의 운전을 정지시킨 후 작업을 하도록 지시하고 
교육을 하여야 함에도 불구하고, 막연히 점검구의 덮개를 완전히 제거한 채 물림점에 
대한 방호조치가 전혀 없는 상태에서 피해자 등 운전원들로 하여금 컨베이어벨트가 가
동 중인 상태에서 그에 대한 점검 작업을 하도록 하였다.
나. 피고인 L, 피고인 P, 피고인 M, 피고인 N의 업무상 주의의무 위반
피고인 L은 BE사업소장이자 안전보건관리책임자로서 2018. 12. 10. 08:30경 위 가
항 기재 장소에서 위 가항 기재와 같이 S본부의 기술지원처장 피고인 E, 연소기술부의 
피고인 F과 피고인 G, 석탄설비부의 피고인 H와 피고인 I을 통해 피해자 U(24세) 등 
위 J 소속 운전원들로 하여금 위 S본부 CU, CV호기의 ABC컨베이어벨트를 비롯한 상


- 15 -
하탄설비에 대한 운전·점검 등의 작업을 하도록 지시받고, 운영실장인 피고인 M, 연료
운영팀장인 피고인 N 등을 통해 소속 직원인 피해자 등 운전원들로 하여금 위 가항 
기재와 같이 운전원들의 팔 또는 머리 등 신체의 일부가 물림점에 협착되어 사고가 발
생할 위험성이 상존하는 ABC컨베이어벨트에 대하여 위와 같은 작업을 하도록 하였다. 
이러한 경우 피고인들은 A으로부터 S본부 CU, CV호기의 발전설비인 상하탄설비
의 운전·점검, 낙탄 처리 및 사업수행 장소의 청소 등 설비운전 업무 전반에 대하여 용
역을 받은 J 소속 임직원들로서, 피고인들에게는 소속 근로자가 안전한 환경에서 근무
할 수 있도록 계획 및 작업지침을 세우고, 상하탄설비 등에 안전조치 등이 제대로 구
비되어 있는지 여부를 점검하여 그것이 미비된 경우 이를 원청인 A에 요청하여 시정
하도록 조치를 취하고 소속 근로자들이 안전한 방식에 따라 작업을 수행하도록 감독하
여야할 주의의무가 있었다.
구체적으로는 위 가항 기재와 같이 CU, CV호기에 설치된 ABC컨베이어벨트는 설
비 및 작업 방식의 위험성으로 인하여 피해자를 비롯한 운전원들의 팔 또는 머리 등 
신체의 일부가 물림점에 협착되어 사고가 발생할 위험성이 상존하고 있었으므로, 이러
한 경우 피고인들에게는 피해자의 작업과 관련하여, 근로자가 위험에 처할 우려가 있
는 부위에 덮개 등을 설치하여야 하고, 근로자 배치 및 교육, 작업방법, 방호장치 등 
필요한 사항을 미리 확인한 후 위험 방지를 위하여 필요한 조치를 하여야 하며, 수송
기계 등의 정비·청소 그 밖에 이와 유사한 작업을 할 때에는 해당 기계의 운전을 정지
하여야 할 업무상 주의의무가 있었다.
그럼에도 불구하고, 피고인 L, 피고인 P, 피고인 M, 피고인 N은 아래와 같이 업무
상 주의의무를 소홀히 하여, 


- 16 -
① 피해자 등이 운전 점검 및 낙탄처리 작업을 수행하는 CU, CV호기 컨베이어벨
트의 턴오버 구간에는 근로자의 머리, 팔 등 신체 일부가 말려들어 협착 될 위험이 있
는 물림점이 존재하고, BE사업소가 참여하는 합동안전순시의 점검표에도 협착작업에 
대한 점검항목에 ‘회전기기 Cover 탈착 여부’가 포함되어 있어 컨베이어벨트 외함 점
검구의 덮개가 피해자 등 소속 운전원들의 작업시 위험성을 줄여준다는 사실을 잘 알
고 있음에도 불구하고, 운전원들의 작업시 위험성에 관하여는 고려하지 않고 점검·청소
시의 불편함 등만을 이유로 S본부에 덮개 제거를 요청하여 덮개가 완전히 제거된 채 
컨베이어벨트와 턴오버 아이들러가 만나는 물림점에 대한 방호조치가 전혀 없는 상태
에서 피해자 등 운전원들로 하여금 컨베이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 작업을 하
도록 하였고, 
② 위와 같은 협착의 위험뿐만 아니라 석탄을 운송하는 역할을 하는 컨베이어벨트
의 특성상 분진이 많이 발생하고 소음이 심할 수밖에 없는 상황이었고, BE사업소가 참
여하는 합동안전순시의 점검표에도 협착작업에 대한 점검항목에 ‘2인1조 준수여부’가 
포함되어 있었으며, BE사업소에서 작성하여 S본부가 검토 및 승인한 석탄취급설비 순
회 점검 지침서에도 소음 및 분진 구간에 대한 점검은 2인1조로 출입하도록 되어 있는 
등 협착사고의 발생 가능성이 높은 컨베이어벨트 점검 및 낙탄처리 작업시에는 피해자 
등 운전원들의 안전을 위해 반드시 운전원을 2인1조로 배치하여 운전원 1명이 긴급한 
위험상황에 노출되는 경우 다른 운전원으로 하여금 비상정지장치인 풀코드 스위치를 
작동시키는 등의 조치를 통해 위험상황에서 벗어날 수 있도록 하여야 한다는 사실을 
잘 알고 있음에도 불구하고, 이에 위반하여 피해자를 비롯한 운전원들을 단독으로 배
치하여 단독으로 컨베이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 작업을 하도록 하고, 최초에 


- 17 -
A과의 위탁용역계약 체결 당시 명시된 근무 인원으로는 2인1조 근무가 어려움에도 인
원을 증원시켜 줄 것을 A에 요청하지 아니하였으며,
③ 수송기계에 해당하는 위 CU, CV호기 컨베이어벨트에 대한 정비·청소(낙탄 제
거) 또는 그와 유사한 점검을 할 때에는, 260m/min의 고속으로 운전되는 컨베이어벨트
의 주위에 물림점 등 위험이 그대로 노출되어 있었으므로, A에 운전원 등이 물림점 
등에 접근할 수 없도록 덮개·방호울 등을 설치하는 등 방호조치를 해 줄 것을 요청하
거나, 정비·청소(낙탄 제거) 등의 작업을 하는 경우에는 컨베이어벨트의 운전을 정지시
킨 후 작업을 하도록 지시하고 교육을 하여야 함에도 불구하고, 막연히 점검구의 덮개
를 완전히 제거한 채 물림점에 대한 방호조치가 전혀 없는 상태에서 피해자 등 운전원
들로 하여금 컨베이어벨트가 가동 중인 상태에서 그에 대한 점검 작업을 하도록 하였
다.
다. 피고인 C의 업무상 주의의무 위반
피고인 C는 2014. 12. 10.~2016. 12. 26.(1차 재직) 및 2017. 11. 22.~2018. 6. 
19.(2차 재직) 기간 동안 총 2회에 걸쳐 S본부장으로 재직하고 본사 기술안전본부장으
로 근무하게 되었는바, 1차 재직시인 2015.경 위 CU, CV호기가 준공되었고 이때에는 
컨베이어벨트 턴오버 구간의 점검구 덮개가 모두 설치되어 있었으나, 2차 재직 당시에
는 2017. 2.경 안전장치인 덮개가 모두 제거되어 아무런 방호설비가 설치되지 않은 상
태였으므로 그로 인해 작업의 위험성이 증대된 사실을 알고 있었다. 
특히, 피고인 C는 2차 재직 당시 하청업체 소장들과 합동순회점검을 하면서 위와 
같이 CU, CV호기의 방호설비인 점검구 덮개가 제거되어 있고, 협착사고의 위험이 있
는 소음 및 분진 구간에 대해 2인1조 작업이 이루어지지 않고 있음에도, 이를 제대로 


- 18 -
점검하지 않은 채 형식적으로 ‘협착 작업시 안전 Cover(덮개) 탈착 상태’, ‘2인1조 작업 
준수 여부’ 항목을 직접 ‘양호’로 점검도 실시한 바가 있어, S본부의 자체적인 안전점검
이 제대로 이루어지지 않고 있다는 사실을 잘 알고 있었다.
이러한 경우 피고인 C에게는 안전보건관리책임자로서 S본부의 안전관리를 S본부
장인 피고인 D 등에게만 맡겨 둘 것이 아니라 하청업체 안전관리 등의 업무를 총괄하
는 본사 기술안전본부장으로서 근로자가 위험에 처할 우려가 있는 물림점 등에 대한 
방호설비를 설치하도록 지시하거나, 주요 위험 설비에 대한 점검 및 2인1조 실시여부 
등 작업 매뉴얼 준수 여부 등에 대한 점검을 실효적이고 철저하게 실시하여 개선하도
록 관리·감독하여야 할 업무상 주의의무가 있었다.
그럼에도 불구하고 피고인 C는 S본부의 안전관리를 S본부장인 피고인 D 등에게만 
맡겨 두고 근로자가 위험에 처할 우려가 있는 물림점 등에 대한 방호설비를 설치하도
록 지시하지 아니하였고, 실효성 있는 현장안전점검기준을 통해 위험 설비에 대한 방
호조치 여부 및 2인1조 실시여부 등 작업 매뉴얼 준수 여부 등에 대하여 철저한 점검
을 실시하도록 직접 관리·감독하지 아니하여 피해자 등 운전원들이 위 가항 기재와 같
이 방호설비가 전혀 설치되지 않은 채 단독으로 ABC컨베이어벨트의턴오버 구간에서 
점검 작업을 하도록 하였다. 
라. 피고인 K의 업무상 주의의무 위반
피고인 K는 2017. 12. 27.경 위와 같이 하청업체 근로자들에 대한 안전사고를 방
지하기 위한 역할이 요구되는 상황에서 J의 대표이사로 취임하였는바, 2008. 12.
경~2010. 9.경 S본부와 유사하게 컨베이어벨트로 석탄을 운반하여 발전기를 가동하는 
방식의 석탄화력발전소인 CX W본부의 본부장으로 근무한 경험이 있어 컨베이어벨트 


- 19 -
운전시 설비 및 작업의 위험성으로 인한 협착사고 등 재해발생을 예방하기 위해 철저
한 안전점검 및 작업 매뉴얼의 준수가 반드시 요구된다는 사실을 잘 알고 있었다. 
또한, 피고인 K는 취임 이후 2017. 12.경부터 2018. 8.경까지의 기간 동안 산하 사
업소에서 총 4차례의 안전사고가 발생하여 사업소의 안전관리를 사업소에만 맡겨둘 것
이 아니라 대표이사 차원에서 직접적으로 관리·감독하여야 할 필요성이 요구되자, 
2018. 9. 17.자로 안전보건관리규정을 개정하여 대표이사가 본사 및 전 사업소의 안전
보건업무를 총괄 관리·감독하는 것으로 규정하고 스스로를 안전보건관리총괄책임자로 
지정하였다.
뿐만 아니라, 피고인 K는 분기별로 BE사업소장 등 각 사업소장들로부터 사업소의 
인력 현황 및 계약 관련 사항 등을 보고받았고, 직접 2차례에 걸쳐 BE사업소를 방문하
여 현장을 둘러보기도 하였는바, 원청과의 위탁용역계약의 금액 및 사업소의 인력 현
황 등을 고려할 때, 2인1조 근무가 이루어지지 않는다는 사실을 잘 알고 있었다. 
이러한 경우 피고인 K에게는 J의 대표이사이자 안전보건관리총괄책임자로서, BE
사업소의 안전관리를 BE사업소장인 피고인 L에게만 맡겨 둘 것이 아니라 직접 피고인 
L을 철저하게 지휘·감독하여 근로자가 위험에 처할 우려가 있는 물림점 등에 대한 방
호설비 설치여부 등 주요 위험 설비에 대한 점검 및 2인1조 실시여부 등 작업 매뉴얼 
준수 여부 등에 대한 점검을 실효적이고 철저하게 실시하여 개선하도록 관리·감독하고, 
원청인 A에 설비 개선 또는 인력 증원을 요청함으로써 소속 근로자들에 대한 안전사
고 발생을 예방하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 
그럼에도 불구하고, 피고인 K는 BE사업소의 안전관리를 BE사업소장인 피고인 L
에게만 맡겨 두고 근로자가 위험에 처할 우려가 있는 물림점 등에 대한 방호설비 설치


- 20 -
여부 등 주요 위험 설비에 대한 점검 및 2인1조 실시여부 등 작업 매뉴얼 준수 여부 
등에 대한 점검을 실효적이고 철저하게 실시하여 개선하도록 직접 관리·감독하지 아니
하였고, 원청인 A에 설비 개선 또는 인력 증원을 요청하지 아니하여 안전사고를 예방
하기 위한 주의의무를 소홀히 하여 피해자 등 운전원들이 위 가항 기재와 같이 방호설
비가 전혀 설치되지 않은 채 단독으로 ABC컨베이어벨트의 턴오버 구간에서 점검 작업
을 하도록 하였다. 
마. 사망의 결과 발생
결국, 위와 같이 피고인들은 공동하여 각자의 업무상 주의의무를 위반하였고, 피고
인들의 그와 같은 업무상 과실이 경합하여, 2018. 12. 10. 22:41경 내지 23:00경 S본부
의 CU호기 컨베이어벨트의 턴오버 구간에서 단독으로 점검구를 통해 컨베이어벨트 및 
아이들러에 대한 점검 작업을 하던 J 소속 운전원인 피해자로 하여금 컨베이어벨트와 
아이들러의 물림점에 신체가 협착되어 목 부위 외상성 절단으로 사망에 이르게 하였
다.
이로써 피고인들은 공동하여 업무상 과실로 피해자를 사망에 이르게 하였다.
2. 피고인 K, 피고인 L의 공동범행(근로자 사망으로 인한 산업안전보건법위반) 
피고인들은 2018. 12. 10. 08:30경 제1항 기재 장소에서 제1항 기재와 같은 방법으
로 J 소속 근로자인 피해자 U으로 하여금 S본부 CU, CV호기에서 발전설비인 ABC컨
베이어벨트의 운전·점검 및 낙탄제거 등의 작업을 하도록 하였다.
가. 피고인 L 
이러한 경우 사업주는 제1의 가항 기재와 같이 회전축·벨트 등 근로자가 위험에 
처할 우려가 있는 부위에 덮개 등을 설치하여야 하고, 근로자 배치 및 교육, 작업방법, 


- 21 -
방호장치 등 필요한 사항을 미리 확인한 후 위험 방지를 위하여 필요한 조치를 하여야 
하며, 수송기계 등의 정비·청소 그 밖에 이와 유사한 작업을 할 때에는 해당 기계의 운
전을 정지하여야 한다. 
그럼에도 불구하고, 피고인은 제1항 기재와 같이 CU, CV호기 ABC컨베이어벨트 
턴오버 구간에 설치된 외함의 덮개를 완전히 제거한 채 벨트와 턴오버 아이들러가 만
나는 물림점에 대한 방호조치가 전혀 없는 상태에서 피해자 등 근로자들로 하여금 컨
베이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 작업을 하도록 하였고, 컨베이어벨트의 운전을 
함에 있어 피해자 등 근로자들이 2인1조가 아닌 단독으로 컨베이어벨트 및 아이들러에 
대한 점검 작업을 하도록 하였으며, 피해자 등 근로자들이 컨베이어 벨트의 점검·낙탄
처리 등의 작업을 할 때 벨트의 운전을 정지하지 않아 가동 중 작업이 이루어지게 하
였다.1)
나. 피고인 K
이러한 경우 사업주는 제1의 가항 기재와 같이 회전축·벨트 등 근로자가 위험에 
처할 우려가 있는 부위에 덮개 등을 설치하여야 하고, 근로자 배치 및 교육, 작업방법, 
방호장치 등 필요한 사항을 미리 확인한 후 위험 방지를 위하여 필요한 조치를 하여야 
함에도 불구하고, 피고인은 제1항 기재와 같이 CU, CV호기 ABC컨베이어벨트 턴오버 
구간에 설치된 외함의 덮개를 완전히 제거한 채 벨트와 턴오버 아이들러가 만나는 물
림점에 대한 방호조치가 전혀 없는 상태에서 피해자를 비롯한 운전원들로 하여금 컨베
이어벨트 및 아이들러에 대한 점검 작업을 하도록 하고, 컨베이어벨트의 운전을 함에 
1) 검사는 당초 공소장에 ‘사업주는…수송기계 등의 정비·청소 그 밖에 이와 유사한 작업을 할 때에는 해당 기계의 
운전을 정지하여야 하고’라고 적시하였음에도 ‘그럼에도 불구하고 피고인들은…’이하 부분에서 이 사건 컨베이어 
벨트의 운전을 정지하지 않았다는 내용의 안전조치의무 위반사실을 기재하지 않았다. 그러나 이는 명백한 오기
로 보이므로 공소사실을 수정하여 판단한다.


- 22 -
있어 피해자를 비롯한 운전원들이 2인1조가 아닌 단독으로 컨베이어벨트 및 아이들러
에 대한 점검 작업을 하도록 하였다.
다. 사망의 결과 발생
이로써 피고인들은 공동하여 2018. 12. 10. 22:41경 내지 23:00경 제1항 기재와 같
이 업무상 과실로 피해자 U을 사망에 이르게 함과 동시에, 위와 같이 근로자의 안전을 
위하여 필요한 조치를 취하지 아니하여 제1항 기재와 같이 피해자를 사망에 이르게 하
였다. 
3. 피고인 D의 물림점에 대한 방호조치 미이행으로 인한 산업안전보건법위반2)
누구든지3) 동력으로 작동하는 기계·기구로서 작동부분의 돌기부분, 동력전달부분이
나 속도조절부분 또는 회전기계의 물림점을 가진 것은 방호조치를 하지 아니하고는 사
용에 제공하지 않아야 한다.
그럼에도 불구하고, 피고인은 2018. 12. 10. 08:30경 제1항 기재 장소에서 제1항 기
재와 같이 CU, CV호기 ABC컨베이어벨트 턴오버 구간에 설치된 외함의 덮개를 완전히 
제거한 채 벨트와 턴오버 아이들러가 만나는 물림점에 대한 아무런 방호조치를 하지 
아니한 상태에서 이를 J의 사용에 제공하였다. 
4. 피고인 D, 피고인 L의 공동범행(작업중지 등 안전조치 미이행 및 작업중지명령위반
2) 검사는 피고인 K, 피고인 L, 피고인 J에 대한 적용법조에 구 산업안전보건법 제68조 제3호, 제33조 제2항(물림
점에 대한 방호조치 미이행으로 인한 산업안전보건법위반)을 적시하였으나, 위 조항에 해당하는 이 부분 공소사
실에 피고인 K, 피고인 L이 기재되어 있지 않고 ‘J의 사용에 제공하였다’는 표현을 사용하고 있어, 이 부분 공소
사실이 피고인 K, 피고인 L 및 피고인 J에 대한 것이라고 볼 수 없다. 위 피고인들의 변호인도 피고인들이 위 
공소사실로 기소되지 않았음을 전제로 변론하였는바, 공소사실과 달리 판단하는 것은 방어권 행사에 실질적인 
불이익을 초래하므로 허용될 수 없다.
3) 검사는 사업주가 이 부분 안전조치를 이행해야한다는 것을 전제로 공소를 제기하였으나, 이 부분 안전조치의 근
거는 구 산업안전보건법(2019. 1. 15. 법률 제16272호로 개정되기 전의 것) 제33조 제2항으로서 수범자는 사업
주에 한정되지 않는바, 피고인들의 방어권 행사에 불이익이 초래된다고 볼 수 없으므로 공소장변경 없이 위와 
같이 변경된 공소사실을 인정한다. 


- 23 -
으로 인한 산업안전보건법위반)
사업주는 산업재해가 발생할 급박한 위험이 있을 때 또는 중대재해가 발생하였을 때
에는 즉시 작업을 중지시키고 근로자를 작업장소로부터 대피시키는 등 필요한 안전·보
건상의 조치를 한 후 작업을 다시 시작하여야 하고, 고용노동부장관이 산업재해가 발
생할 급박할 위험이 있을 때 해당 기계·설비와 관련된 작업의 전부 또는 일부를 중지
할 것을 명하는 경우 위 명령에 따라야 한다.
그럼에도 불구하고, 피고인들은 공동하여 2018. 12. 10. 22:41경 내지 23:00경 피해
자 U이 제1항 기재와 같이 사망하는 중대재해가 발생하였음에도, 같은 날 05:37경 CU
호기의 CY 컨베이어벨트와 인접한 정비 중이던 컨베이어벨트 CZ를 원상복귀 시킨 후, 
2018. 12. 11. 06:32경부터 07:50경까지 시운전 상태로 가동하였고, 고용노동부 보령지
청으로부터 2018. 12. 11. 05:37경 CU, CV호기에 대하여 고용노동부장관의 작업중지 
명령을 받았음에도 작업중지 명령 이후 위와 같이 CU호기의 CZ를 원상복귀 시킨 후, 
2018. 12. 11. 06:32경부터 07:50경까지 시운전 상태로 가동하였다.
5. 피고인 L의 풀코드 스위치를 유효한 상태로 유지하지 않은 안전조치의무위반으로 
인한 산업안전보건법위반
사업주는 사용 중인 기계 등의 제어를 위하여 필요한 기능을 항상 유효한 상태로 유
지하여야 하고, 컨베이어벨트에는 운전을 정지시킬 수 있는 장치를 설치하여야 한다. 
그럼에도 불구하고 피고인은 제1항 기재 일시장소에서 CU, CV호기 컨베이어벨트의 
풀코드 스위치를 설계 도면상의 설치 간격보다 넓은 간격으로 설치하고, 심지어 풀코
드 스위치 36개 중 절반인 18개가 설치 기준인 힘으로 당기는 경우 작동되지 않는 불
량인 상태로 방치 하였다.


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6. 피고인 L의 조도를 유지하지 않은 안전조치의무위반으로 인한 산업안전보건법위반
사업주는 근로자가 상시 작업하는 작업통로 및 작업장소의 조도를 75럭스 이상 유지
하여야 한다. 
그럼에도 불구하고 피고인은 제1항 기재 일시장소에서 피해자 등 근로자들이 상시 
작업하는 위 CU, CV호기의 컨베이어벨트 통로의 조도를 33럭스, 70럭스로 유지하였
다.
7. 피고인 A
피고인은 제3항 및 제4항 기재 일시장소에서 그와 같이 피고인의 사용인인 D이 피
고인의 업무에 관하여 안전·보건상 필요한 조치를 취하지 아니하였다.
8. 피고인 J
피고인은 제2항, 제4항, 제5항 및 제6항 기재 일시장소에서 그와 같이 피고인의 사
용인인 K, L이 피고인의 업무에 관하여 안전·보건상 필요한 조치를 취하지 아니하여 
피해자 U을 사망에 이르게 하고, 피고인의 업무에 관하여 안전·보건상 필요한 조치를 
취하지 아니하였다.
증거의 요지
1. 피고인들의 일부 법정진술
1. 증인 X, Y, Z, AA, AB, AC의 법정진술
1. 이 법원의 현장검증결과
1. 피고인들에 대한 검찰 피의자신문조서 일부
1. 검찰 진술조서(AD, AE, AF)
1. 피고인들에 대한 경찰 피의자신문조서 및 진술조서 일부(다만, 피고인 B, C, D, E, 


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H, I, F, G 경찰 피의자신문조서는 이들에 대한 범죄사실과 관련하여 증거능력이 없
다)
1. 경찰 피의자신문조서(AG, AH, AI, AJ, AK, AL)
1. 경찰 진술조서(AM, X, Z, AN, AA, AB, AC, AO, AP, AQ, AR, AS, AT, AU, AV, Y, 
AW, AX, AY, AZ, BA, BB, BC, BD)
1. 고소·고발장에 첨부된 자료(등기사항전부증명서, BE사업소 연료환경설비용역 조직
도, 관련사진, J주식회사 BE사업소 작업지침서 검토 및 승인요청서, 석탄취급설비 
순회점검지침서, 운영실장 지시서, 현장순회점검 직책별 구역, 연료환경설비 위탁운
전용역 도급계약서, 투입시기별 직접노무비 원가표, C10컨베이어벨트 사고사례, 정
비결과보고서, 동절기 ABC Line 운전방법 변경알림, 팀장 운전지시서, 업무지시 카
카오톡 메시지, ABC Line Drain Line 및 WWS Line 신설, CU·CV 및 CW 석탄취급
설비 개선요청 검토결과 알림, 운전절차서, 관련사진)
1. 합의서
1. 고용노동부고시 제2017-52호, 안전검사결과 통보(보고)서, 위험기계·기구 자율안전
확인 고시, S본부 안전품질실 업무분장
1. 재해조사의견서
1. J 관계자 제출자료(직원업무분장, BE사업소 연료환경설비 용역조직도, 위탁용역계약
서, 용역계약 일반조건, 용역계약 특수조건, 용역변경도급계약서, 설계변경(2차)조서, 
석탄취급설비 순회점검지침서, 안전보건교육일지, 설비개선요구사항)
1. A 관계자 제출자료(직제 및 직무권한 규정, S본부 분장업무, 설비개선 요청사항 조
치결과, 설계도면, 언론보도 사실확인 자료)


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1. 수사보고(변사사건 기록첨부), 발생보고(변사), 내사보고(현장상황 및 사체상황에 대
한), 시체검안서, 변사현장체크리스트(지역경찰), 변사현장체크리스트(과학수사요원), 
사건현장 및 검시사진, 변사현장체크리스트(형사), 내사보고(변사자 이동동선 특정에 
대한 내사), 내사보고(법의관 구두소견), 변사자 휴대전화 사진, 내사보고(사건 외 
BF와의 통화내용), 내사보고(신고 지연 경위 등에 대한 내사), BG 통화기록 사진, 
내사보고(부검감정서 회신결과), 부검감정서
1. 밀폐형 컨베이어의 운전과 관련된 질의, 컨베이어 관련 질의 회신
1. 수사보고(S본부 연소기술부, 석탄설비부 제출 자료 분석), 수사보고(석탄설비부 계전
차장 O 입건 관련), 수사보고(J 제출 자료 분석), 수사보고(S본부 합동안전순시 점검
결과 및 특별근로감독 조치결과 분석), 수사보고(안전보건절차서, 업무분장, 직제 및 
직권관한 규정 서류 분석), 수사보고(J BE사업소 업무 및 업무분장, 안전보건관리규
정 분석 등)
1. V 제CU·CV호기 석탄취급설비 운전(작업, 점검, 정비, 수리, 안전관리)관련 전자문서, 
업무지시 관련문서→J(석탄취급설비 운전인력 교대근무 투입시기와 요청알림), J→S
본부(CU·CV호기 석탄취급설비 개선요청, CU·CV호기 석탄취급설비 주변 낙탄 처리
결과), 일일 회의자료(석탄취급설비 보호스위치 점검내용 및 SILO레벨 현황, 석탄취
급설비 운영현황), CU·CV호기 운전지침서(조작 Tag 관리지침서, 시료채취지침서, 중
기운영지침서, 석탄취급설비 순회점검지침서, CW 상탄설비 운전지침서, IG 폐수처
리 설비 운전지침서, 옥내저탄장 관리지침서, 소화설비 운전지침서, 차단기 조작지침
서, 낙탄처리지침서, 하역설비 운전지침서, Dust Collector 운전지침서, 콘베어 기동·
정지 지침서, 상탄설비 운전지침서, Air Supply System 운전지침서, Reclaimer 


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Tripper 운전지침서, 혼탄설비 운전지침서, 괴탄파쇄기 운전지침서, 수처리설비 운전
지침서, 폐수처리설비 운전지침서, 가압장 설비 관리지침서, Pyrites설비 운전지침서)
1. J 작업·점검·설비변경(개선) 및 수리관련 전자결재문서
1. 작업요청서 발행목록
1. J 발행 작업요청서(TM) 및 관련 작업결과
1. 직제 및 직무권한 규정, 업무분장, 전화번호 관련문서
1. 안전보건매뉴얼
1. 특별근로감독 지적사항 리스트, 고용노동부 특별근로감독 시정명령 목록
1. 수신문서목록(순번237 이하)
1. 안전관리지시 및 안전교육일지
1. 문서발신목록(순번244 이하), 발신문서목록(순번246 이하)
1. 연료과장 업무일지(순번248 이하)
1, 석탄취급설비 운영현황(CU, CV호기), 회의자료 및 회의록, 주간업무, 월간업무
1. 안전보건관리규정, 작업지침서(총 26종), 안전교육훈련매뉴얼, 조직 및 업무분장절차
(순번271 이하)
1. 수사보고(진상조사결과 종합보고서 첨부), 수사보고(과거날씨 정보 조회)
1. 변호인의견서에 첨부된 자료(순번302 이하)
1. 수사보고(고소고발대리인 제출 위탁운전 원가조사 보고서 첨부), 수사보고(피의자 P 
제출 신입직원 교육자료 등 첨부), 수사보고(CY 컨베이어 벨트 운행시간 확인)(- 상
탄설비 운전실적(MTR LOG SHEET)), 수사보고(컨베이어 벨트 가동 및 산탄시간 확
인 자료 첨부), 수사보고(BH화력발전소 화재현장 조사서 첨부), 수사보고(외함 점검


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구 제거 관련, 설계기술 검토 공문 첨부), 수사보고(중급숙련기술자 관련 규정 첨
부), 수사보고(J 제출, 망 U 기술등급 관련 자료), 수사보고(J 제출, 망 U 신입직원 
교육 관련 자료), 수사보고(J 제출, S본부 기술지원처 회의 자료), 수사보고(컨베이어 
안전 관련 책자 첨부), 수사보고(화력발전 계통도, 석탄설비 계통도 첨부), 수사보고
(BI화력발전소 ABC컨베이어 벨트 설비 사진 등 첨부), 수사보고(관계법령 등 검토)
1. 참고자료 제출서(순번383 이하)
1. 수사보고(이 사건 관련 근로감독에 따른 산업안전보건법위반 전력 확인), 수사보고
(사고 현장 조사 보고)
1. 참고자료 제출서(순번405 이하)
1. 수사보고(A 2017. 발생 사망사고 사건 재판 진행경과)
1. 참고자료 제출서(순번423 이하)
1. 대표이사 사업소 방문 자료(순번462 이하), 대표이사 취임 후 J(주) 외 협력업체와의 
계약서류 목록, 2018. 12. 사망사고 관련 보고서 및 회의자료, 공사계약목록, 산업재
해·안전사고·안전관리·협력업체 계약 관련하여 작성된 문서(순번518 이하), A 본사 
및 대표이사의 안전관리활동 관련자료(순번532 이하)
1. J 소개자료
1. 변호인 의견서에 첨부된 자료(순번615 이하)
1. 수사보고에 첨부된 자료(순번630 이하)
1. 안전관리활동자료(순번659 이하), 사망·상해등 산재사건 내역(순번671이하), 대표이
사 결재 안전관련문서(순번696 이하)
1. 수사보고(A 기술본부장 C 약식명령)


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1. 참고자료 제출서(순번710 이하)
1. 수사보고[A(주) 본사 사무실에 대한 압수수색영장 집행보고], 수사보고[A(주) S본부
에 대한 압수수색영장 집행보고], 수사보고[J(주) BE사업소에 대한 압수수색영장 집
행보고], 수사보고(압수물 분석보고)
1. 정기설비안전점검결과보고(순번762 이하), 수사보고(S본부 제출, 정기 설비안전점검 
결과보고 검토)
1. 수사보고(안전보건공단 작성 , ‘안전보건진단보고서’ 첨부)
1. 변호인 의견서에 첨부된 자료(순번770 이하)
1. 수사보고(피의자 B 업무일지 발췌보고), 수사보고(S본부 2019. 3. 발생 사고관련 자
료 및 언론기사 첨부), 수사보고(A 2017. 발생 사망사고 사건 1심 판결문 첨부), 수
사보고(A 안전작업수칙 첨부), 수사보고(A 2017년도 경영실적보고서 발췌본 첨부)
1. 안전검사기관 행정처분(업무정지) 통보
1. 수사자료 입수보고(순번820 이하)
1. 중대재해발생보고, 부분작업중지명령서, 종합진단명령서
1. 안전조치를 위한 개선작업 승인요청, 안전조치를 위한 개선작업 승인, 시정지시/명
령 안전조치 완료보고 및 부분작업중지명령 해제신청, 작업중지해제관련 현장확인 
미비사항 조치결과 제출
1. 피해자 대리인 제출서류(피해자 휴대전화에 저장되어 있던 동영상, 피해자가 촬영한 
사진, 산출내역서, 고 U이 조회시 전달받은 지시사항, 카카오톡 대화내용, 안전보건
공단 중대재해의견서(2017. 11. 15.자 협착), A V화력발전소 안전사고 사례집(일부), 
동료직원 업무상질병 판정서, 정기감독결과보고서, 안전보건개선계획수립명령서, 안


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전보건진단결과보고서(2018. 3.), J 안전사고 재발방지 대책 및 추진계획, 설비개선
요구현황, 설비 및 작업활동 위험성평가결과 등 순번938 이하)
법령의 적용
1. 범죄사실에 대한 해당법조
○ 피고인 A : 구 산업안전보건법(2019. 1. 15. 법률 제16272호로 개정되기 전의 것, 
이하 구 산업안전보건법이라고 한다.) 제71조, 제68조 제3호, 제33조 제2항(물림점에 
대한 방호조치 미이행의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제26조 제1항
(작업중지 등 안전조치 미이행의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제2호, 제51
조 제7항(작업중지명령위반의 점)
○ 피고인 C, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고인 M, 피고인 
N, 피고인 O, 피고인 P : 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점)
○ 피고인 D : 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 구 산업안전보건법 제68
조 제3호, 제33조 제2항(물림점에 대한 방호조치 미이행의 점), 구 산업안전보건법 제
71조, 제67조 제1호, 제26조 제1항, 형법 제30조(작업중지 등 안전조치 미이행의 점), 
구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제2호, 제51조 제7항, 형법 제30조(작업중지명령위
반의 점)
○ 피고인 J : 구 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항(안전조치의무 위
반으로 인한 근로자 사망의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제26조 제1
항(작업중지 등 안전조치 미이행의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제2호, 제
51조 제7항(작업중지명령위반의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 
제1항(풀코드 스위치를 유효한 상태로 유지하는 등의 안전조치 미이행의 점), 구 산업


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안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항(조도유지 등 안전조치 미이행의 점)
○ 피고인 K : 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 구 산업안전보건법 제71
조, 제66조의2, 제23조 제1항, 형법 제30조(안전조치의무 위반으로 인한 근로자 사망의 
점)
○ 피고인 L : 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 구 산업안전보건법 제71
조, 제66조의2, 제23조 제1항, 형법 제30조(안전조치의무 위반으로 인한 근로자 사망의 
점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제26조 제1항, 형법 제30조(작업중지 
등 안전조치 미이행의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제2호, 제51조 제7항, 
형법 제30조(작업중지명령위반의 점), 구 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23
조 제1항(풀코드 스위치를 유효한 상태로 유지하는 등의 안전조치 미이행의 점), 구 산
업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항(조도유지 등 안전조치 미이행의 점)
1. 상상적 경합 
○ 피고인 D, 피고인 K, 피고인 L : 형법 제40조, 제50조
1. 형의 선택
○ 피고인 C, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고인 M, 피고인 
P : 각 금고형 선택
○ 피고인 D, 피고인 K, 피고인 L : 각 징역형 선택
○ 피고인 O, 피고인 N : 각 벌금형 선택
○ 피고인 A, 피고인 J : 각 벌금형 적용
1. 경합범가중
○ 피고인 A, 피고인 D, 피고인 J, 피고인 L : 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2


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호, 제50조
1. 노역장유치
○ 피고인 N, 피고인 O : 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항
1. 집행유예
○ 피고인 C, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고
인 K, 피고인 L, 피고인 M, 피고인 P : 형법 제62조 제1항
1. 사회봉사명령
○ 피고인 C, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 I, 피고
인 K, 피고인 L, 피고인 M, 피고인 P : 형법 제62조의2
1. 가납명령
○ 피고인 A, 피고인 J, 피고인 N, 피고인 O : 형사소송법 제334조 제1항
쟁점에 관한 판단
1. 기초사실
가. A 주식회사와 J 주식회사의 개요4)
1) A
A은 2001. 4.경 한국전력공사에서 분리된 발전회사이다. 본사는 충남 Q에 위치해 
있고 S본부(V발전소를 운영), BJ본부, BK본부, BL본부, BM본부, BN, A연구소, 해외사
업소 등의 사업소 내지 발전본부를 운영하고 있다. 
A 본사는 기획관리본부(기획처, 관리처, 보안처), 사업본부(해외사업처, 신재생사업
처), 기술본부(발전운영처, 발전기술처, 건설처, 안전품질처 등) 등으로 구성된다. 기술
4) 이하에서는 회사를 언급할 때 ‘주식회사’의 기재를 생략하고 회사명으로만 기재한다.


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본부에서는 S본부 등 발전본부들에 대한 관리감독업무를 수행한다. 
A S본부는 보일러·터빈 등 발전설비의 운전업무는 직접 수행하였고, 보일러·터빈 
등 직접적인 전력생산설비를 제외한 석탄취급설비5), 환경설비 등의 운전업무와 정비업
무는 협력업체와 사이에 위탁용역계약을 체결하여 수행하였다.6) A S본부는 발전업무
를 담당하는 DA발전처(DB~DC호기)·DD발전처(DE~DF호기)·DG발전처(CU, CV호기)·DH
발전처(CW 설비)와, 기획·총무 등을 담당하는 경영지원처, 보일러·터빈 등을 제외한 석
탄취급설비·폐수처리·환경설비 등의 관리업무 및 협력업체 위탁용역관리를 담당하는 
기술지원처 등으로 구성되어 있다. 
기술지원처는 연료 품질분석 및 관리 · 탄종별 저탄 및 상탄계획 수립 · 석탄 혼
소관리 · 석탄취급설비 위탁운전용역관리 등의 업무를 담당하는 연소기술부, CU·CV호
기·CW의 석탄취급설비 유지관리업무 및 경상정비공사 위탁용역관리 등의 업무를 담당
하는 석탄설비부 등으로 구성되어 있다. 
A의 전체 임직원은 약 2,450명이고 그 중 본사에서 근무하는 근로자는 약 390명, 
S본부에서 근무하는 근로자는 약 1,200명(순수사무직 약 100명, 현장직 약 1,100명)이
다. S본부에서 근무하는 전체 협력업체 근로자 수는 약 1,200명이다. 
2) J
J은 2011. 2. 10.경 설립된 회사로서 처음에는 발전회사인 CX의 자회사였으나, 민
영화되어 현재는 BO이 100% 지분을 보유하고 있다.
J의 본사는 서울 영등포구 BP에 위치해 있다. J의 사업소들은 전국에 여러 곳이 
5) 각종 계약서, 작업지침서, 교육자료 등에 연료설비, 운탄설비, 상하탄설비, 석탄취급설비라는 용어가 혼재되어 있
다. 이 사건에서 문제된 삭탄이송 컨베이어 벨트가 여기에 해당하는 것은 분명하므로 이하에서는 특별히 다른 
용어를 사용할 필요가 있는 경우를 제외하고는 석탄취급설비라는 용어를 사용한다.
6) 협력업체로는 BQ, BR, J, BS, BT, BU, BV, BW, BX, BY, BZ, CA 등이 있다.


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존재하는데, A의 V발전소에서 CU, CV호기 및 CW의 석탄취급설비 위탁운전용역 및 
CU, CV호기 경상정비 위탁용역, CX의 CB·CC·BI·CD발전소에서 보일러 경상정비와 석
탄취급설비 위탁운전용역, 민간발전사의 CE·CF·CG발전소에서 석탄취급설비 위탁운전
용역, 해외 발전소 시운전용역, 발전소 설계 및 설계후 점검용역 등의 사업을 영위하고 
있다(증거기록 22758쪽). 
J BE사업소장은 정비분야조직과 운영분야조직을 관리감독하였다. 석탄취급설비 운
전업무는 운영분야조직의 업무에 속하였다. BE사업소장 산하에서 사업소 안전관리를 
담당하며 사업소장을 보좌하는 직원으로 안전관리차장이 있다.
운영분야조직의 책임자인 운영실장은 연료운영팀과 환경운영팀을 관리감독하였다. 
연료운영팀의 책임자인 연료운영팀장은 컨베이어 벨트 운전원들이 속한 운탄1과부터 
운탄4과를 관리감독하였다. 각 과의 책임자인 파트장은 운전원들의 작업을 관리감독하
였다. 
피해자가 소속되어 있던 운탄1과는 총 12명으로서, 중장비기사 CH, 석탄 시료채취
자 AC, 파트장 X(제어실 근무), 제어실운전원 AB·AS·AQ, 현장운전원 피해
자·AR·AA·AO·Z·AP으로 구성되어 있었다. 
J의 전체 근로자 수는 약 800명이고, 그 중 본사에 근무하는 근로자 수는 약 60
명, BE사업소에서 근무하는 근로자 수는 약 150명이다.
피해자는 J에 2018. 9. 17경 계약직 직원으로 입사하여 배치 전 교육을 받은 후 
BE사업소에 배치되어 컨베이어 벨트 현장운전원으로 근무하였다.
나. 용역계약의 내용
J은 A으로부터 CU, CV호기 및 CW 석탄취급설비의 운전을 위탁받았다. 용역계약 중 


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용역계약특수조건
제1조(용역의 목적) 
S본부 제CU, CV호기 및 CW의 발전설비 운전업무 중 연료환경설비의 운전위탁
을 통하여 발전기술원이 주력업무에 전념함으로써 업무능률 향상을 도모하고 운전
전문업체의 활용으로 설비신뢰도 확보 및 가동률을 제고하는데 그 목적이 있다.
제2조(역무범위)
① 용역역무는 상하탄설비 운전, 회처리설비 운전, 중기운전, 수처리 및 폐수처
리설비 운전을 말하며 세부 역무범위는 다음과 같다.
② 상하탄설비 운전업무는 선박하역기로부터 하역된 석탄을 저탄장에 저탄하고 
발전계획에 따라 옥내 저탄조에 이송·저장하기 위한 다음 각 호의 제반업무를 말
한다.
1. 운탄·저탄·상탄 및 분배계통, 바이오매스 공급설비의 전 설비에 대한 운전과 
일상점검(석탄하역기 제외), 석탄시료채취 및 청소, 관리 등
2. 저탄 및 상탄을 위한 중기운전 및 일상점검
3. 석탄의 비산방지, 발화예방 및 유실방지 활동
4. 낙탄처리 및 사업수행 장소의 청소
5. 운전기술 개선, 운전 및 점검결과 기록유지
6. 기타 발주자가 지시하는 상하탄설비 운전 관련업무 
③ 회처리설비 운전업무는 보일러에서 연소 후 발생된 석탄회 및 미분기 괴탄호
퍼의 괴탄을 회처리장까지 운송하기 위한 다음 각 호의 제반업무를 말한다. (중략)
④ 중기운전 업무는 S본부 보유 중기(건설 중장비 포함) 운영 및 다음 각 호의 
제반업무를 포함한다. 
1. 불도저, 페이로더, 지게차, 크레인, 진공흡입차, 덤프트럭 등 중기의 운전과 
일상점검
2. 운영대상 중기의 경정비업무
주요내용은 다음과 같다. 


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3. 중기용 연료의 주유, 입고 및 재고관리(단, 연료구입업무 제외)
4. 기타 발주자가 지시하는 중기운영 관련업무
제3조(역무수행장소)
계약상대자의 역무수행 장소는 S본부 제CU, CV호기 및 CW의 석탄취급설비, 회
처리설비, 수·폐수설비이다. 단 추가역무수행 필요시 별도로 협의하여 정할 수 있
다.
제5조(현장대리인)
① S본부의 사업소장은 계약상대자의 현장대리인이 된다.
제6조(설비의 운전방법)
계약상대자는 석탄취급설비, 회처리설비, 수·폐수처리설비, 건설중장비 및 석탄회 
재활용 설비 등 본 역무관련 설비를 운전함에 있어 발주자의 운전조작 설명서를 
따라야 하며, 운전조작 설명서의 운전방법을 변경할 필요가 있을 경우에는 사전에 
발주자의 사업소장에게 내용을 통보하여 승인을 득하여야 한다. 
제8조(수행절차)
① 역무수행 지시는 다음 각 호의 절차에 의한다.
1. 발주자인 S본부 사업소장 혹은 그 권한을 위임받은 직원(이하 ‘발주자의 관
련직원’이라고 한다)은 연간발전계획, 보일러·터빈·발전기·전기설비(이하 ‘기전설비’
라고 한다)의 정비계획, 석탄의 입하계획, 저탄 및 상탄계획, 상하탄설비 정비계획, 
회처리설비 정비계획, 수·폐수처리설비 정비계획 및 각종 시험자료, 기타 역무수행
에 필요한 중요사항은 계약상대자에게 서면으로 사전 통보하여야 한다. 다만, 시간
이 촉박하여 즉시 시행할 필요가 있는 중요사항은 구두로 우선 통보하고 사후 서
면조치한다.
2. 발주자의 관련직원은 역무 중 그 내용이 통상적으로 수행되는 경미한 사항
에 대하여는 계약상대자에게 구두로 그 내용을 통보할 수 있으며, 계약상대자는 


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이를 충실히 수행하여야 한다. 
② 역무수행 및 보고는 다음 각 호의 절차에 의한다.
1. 발주자는 역무관리를 철저히 수행하기 위해 감독책임구분을 다음과 같이 
설정·운영하며, 계약상대자는 이에 적극 협조해야 한다.
가. 운전책임 : 발전팀
나. 정비책임 : 설비관리부서(연료설비팀, 터빈팀, 보일러팀, 전기팀, 계측제
어팀)
다. 환경관리 : 환경 및 화학 관련부서
라. 기성고 검사
- 준공 후에는 연소기술팀 주관
2. 계약상대자는 동 사업의 역무수행과 관련하여 운탄·저탄·상탄·분배계통, 회
처리설비, 수·폐수설비 및 중장비의 통상운전 이외의 특별운전조작이 필요할 경우 
그 내용을 발주자의 담당부서장에게 사전 통보하여야 한다.
3. 계약상대자는 전일 업무수행 내용을 발주자의 담당부서장에게 매일 결산보
고하고, 기성고 요청시 담당부서장의 확인을 받은 월간 역무수행종합보고서를 발
주자의 사업소장에게 서면으로 제출하여야 하며, 결산보고 및 역무수행 종합보고
서의 내용에는 상하탄설비, 중장비 운전시간과 상탄량, 회처리설비의 운전시간 및 
수·폐수처리설비의 운전시간이 포함되어야 하며, 기타 필요한 사항은 S본부에서 정
하는 바에 따른다.
4. 계약상대자는 동 사업의 역무수행과 관련하여 퇴직, 전출 등의 사유로 운전
인력의 변동사항이 발생할 경우에는 운전업무 수행계획서를 작성하여 용역관리 부
서장과 사전 협의하여야 한다.
③ 인력운영은 다음 각 호에 의한다.
1. 계약상대자는 기술자 자격별 설계인급과 동등수준 또는 그 이상의 자격을 
갖춘 인력을 100% 현장에 상주시켜야 하며, 현장 상주인력은 본 용역사업을 제외
한 어떠한 사업도 동시에 수행할 수 없다. 이를 위반시 발주자 임의로 계약을 해
지할 수 있으며, 계약상대자는 이의를 제기할 수 없다. 단, 교육·휴가·이직 등 결원
이 예상될 경우 사전에 발주자 승인을 득한 경우에 한하여 설계인력의 90% 이상


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을 상주인력으로 유지하되, 그 기간은 3개월 이내로 한다(사전승인을 득하지 않은 
경우 감액조치한다). (중략)
⑧ 발전소별 위탁역무의 세부범위 및 수행절차는 발주자의 사업소에서 따로 정
한 바에 따른다. 
제9조(교육훈련 및 자료의 제공)
① 계약상대자는 당해연도 현장 운영요원들에 대한 교육계획을 착공 후 30일 이
내에 발주자의 사업소에 제출하고, 발주자의 관련직원은 계약상대자의 운영요원들
이 독자적인 역무수행 능력을 갖출 수 있도록 현장적응 교육훈련에 최대한 협조하
여야 한다.
② 발주자의 관련직원은 계약상대자 요청시 발주자가 보유하고 있는 운전조작 
설명서 등 역무수행에 필요한 제반자료를 계약상대자에게 제공한다. (중략)
③ 신규건설 설비의 현장 교육훈련은 건설시공사가 시행하는 단위기기 시운전 
기간 중에 집중 시행하며, 발주자는 현장 교육훈련에 필요한 시운전절차서, 운전조
작 설명서, 기기사양서, 기타 관련자료 등을 제공하여 종합시운전 능력을 갖출 수 
있도록 최대한 협조하여야 한다.
제10조(설비제공)
① 계약상대자는 본 사업의 역무를 수행하기 위해 발주자의 석탄취급설비, 건설
중장비 및 회처리설비, 석탄회 반출설비를 이용하며, 발주자는 동 설비의 수선유지 
업무수행과 이에 소요되는 제비용을 부담한다.
② 본 사업의 역무수행을 위해 사용되는 소모성 공기구는 계약상대자가 확보하
여 운영하여야 한다. (중략)
제14조(대가지불, 지체상금, 벌과금 등)
① 발주자는 계약금액을 월단위 용역기간으로 나눈 금액의 기준월에 해당하는 
금액을 계약상대자의 지급요청에 따라 각 사업장에서 매월 지급하되, 매 분기마다 
계약상대자의 기성고 검사 요청에 따라 대가를 정산하여 지급한다.


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1. 발전소의 기성고는 다음 각 호에 준하여 산출한 금액으로 한다.
가. 직접노무비 : 계약서상의 해당연도 직접노무비÷해당연도 계약기간(월)
나. 간접노무비 : 직접노무비×계약서상의 간접노무비율
다. 기타 제비용 : 계약내역서 상의 해당비목 비율 (중략)
다. V발전소의 설비구조와 작업공정7)
V발전소의 전체적인 설비구조는 위 그림과 같다. V발전소에는 각 설비들로 석탄을 
이송하는 컨베이어 벨트(CV)가 지상 약 25m 높이에 설치되어 있다. 사고가 발생한 장
7) 위 그림에서 언급된 용어의 간략한 설명은 다음과 같다.
· TT(Transfer Tower, 방향전환 이송탑) : 석탄의 이송방향을 전환하는 탑
· BB(Blending Building, 혼탄조) : 설계조건에 맞게 석탄을 혼합하는 설비
· SCB(Screen Crusher Building, 괴탄선별기, 분쇄기) : 직경이 10cm 이상인 석탄을 저탄장으로 회수하는 설비
· STT(Scraper Transfer Tower, 분배이송타워) : 사일로(보일러 전단에 위치한 저장소)에 석탄을 배분·이송하는 
설비


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소는 DI 벨트 head 지점과 DJ 벨트 tail 지점이 서로 다른 층을 통해 연결되는 DK 이
송탑 내부였다. 
V발전소에서는 먼저 부두의 선박에서 석탄을 하역하고, 하역된 석탄을 컨베이어 벨
트로 이송하여 각 저탄장의 정해진 위치에 저탄한다. 그 후 저탄장에서 보관 중이던 
석탄을 상탄기(급탄기)를 이용해 컨베이어 벨트에 올려 혼탄설비까지 이송하여 혼탄을 
실시한 후, 다시 컨베이어 벨트를 통해 미분기에서 석탄을 미분하고 각 호기의 보일러
에 투입한다. 보일러의 연소로 증기를 발생시켜 터빈을 돌려 전기를 생산하고, 연소시 
발생하는 가스를 탈황설비를 통해 정화시키며, 회(석탄이 타고 남은 재)는 회처리설비
를 통해 처리하게 된다. 
라. 이 사건 컨베이어 벨트의 구조
이 사건 사고가 발생한 컨베이어 벨트는 CY 벨트 tail 지점 턴오버 구간이다. tail은 
석탄을 투하한 벨트가 회귀하여 온 지점이고 반대로 head는 석탄을 투하하는 지점이
다. 
이 사건 컨베이어 벨트는 공기부양식 컨베이어 벨트(ABC, Air-supported Belt 
Conveyor)이다. 공기부양식 컨베이어 벨트는 석탄을 이송하는 구간에 벨트를 이동시켜
주는 하단부 아이들러(Idler, 롤러의 일종)가 설치되어 있지 않고, 대신 압축공기를 발
산하여 벨트를 바닥면에서 부상시킨 후 부상된 벨트를 벨트 양 끝단의 동력장치를 구
동하여 이동시키는 벨트이다. 그리고 압축공기로 부상된 벨트를 철제외함이 둘러싸고 
있는 밀폐된 구조로 이루어져있다. 때문에 낙탄 및 비산으로 인한 설비주변오염 및 공
해를 방지할 수 있고, 롤러점검 및 교체가 필요 없으며, 화재가능성을 원천적으로 차단
하는 장점이 있다. 


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이 사건 컨베이어 벨트에는 턴오버(turn over) 구간이 존재한다. 턴오버 구간이란, 
벨트가 석탄을 투하하고 되돌아올 때 벨트 면에 남아있던 잔여 석탄이 압축공기 배출
구에 영향을 주는 것을 방지하기 위해 리턴벨트 위·아랫면을 뒤집어주는 장치가 있는 
구간 및 뒤집어진 벨트에 상탄8)을 하기 위해 다시 뒤집어주는 장치가 있는 구간을 의
미한다. 이 사건 사고가 발생한 곳은 후자에 해당한다. 턴오버 구간에 여러 각도로 설
치된 아이들러가 벨트를 꼬아줌으로써 벨트의 위·아랫면이 뒤집어지게 된다. 벨트를 뒤
집는 과정에서 많은 양의 낙탄이 발생하거나,9) 외함 벽면이나 아이들러 등 설비에 간
섭탄10)과 고착탄11)이 발생하기도 한다.
이 사건 컨베이어 벨트는 철제외함이 2층으로 쌓여 있는 외관을 가지고 있다. 윗층
이 석탄을 보일러로 이송하는 구간이고 아래층이 석탄을 투하한 벨트가 되돌아오는 구
간이다. 각 구간에는 외함 안쪽에 있는 벨트와 설비를 점검하고 내부를 청소할 수 있
도록 점검구가 설치되어 있다. 리턴벨트 점검구는 성인 허리높이 아래쪽에 설치되어 
있고 크기는 가로 약 48cm, 세로 약 73cm이다. 리턴벨트 점검구를 열었을 때 점검구
로부터 컨베이어 벨트까지 거리는 62cm이고, 벨트를 꼬아주는 아이들러까지 대각선 
거리는 80cm이다
통로에서 간접적으로 들어오는 불빛을 제외하고는 점검구 안쪽에는 별도의 조명이 
설치되어 있지 않아 매우 어둡다. 피해자를 비롯한 현장운전원들은 손전등이나 헤드랜
턴으로 시야를 확보하면서 작업을 하였다. 
8) 이하에서는 상탄이라는 용어를 컨베이어 벨트에 이송할 석탄을 올려놓거나 투하한다는 의미로 사용한다.
9) 컨베이어 벨트가 석탄을 이송하는 과정에서 또는 벨트가 석탄을 투하한 후 남아있던 석탄이 벨트 하부에 떨어져 
쌓인 것을 낙탄이라고 한다. 분진의 형태부터 주먹 정도의 크기까지 크기와 형태가 다양하다. 이하에서는 특별
히 아래의 간섭탄과 고착탄을 지칭하는 경우를 제외하고는 통칭하여 낙탄이라는 용어를 사용한다.
10) 컨베이어 벨트 하부에 낙탄이 높게 쌓여 벨트나 아이들러 등 설비를 간섭하는 형태가 된 석탄을 말한다.
11) 컨베이어 벨트나 아이들러 등 설비에 붙어 굳은 상태로 되어 있는 형태의 석탄을 말한다. 


- 42 -
점검구 외부에는 비상정지장치(풀코드 스위치)가 허리정도 높이에 설치되어 있다. 풀
코드 스위치는 일정한 간격을 두고 설치되어 있고 각 스위치를 연결하는 선을 잡아당
김으로써 벨트를 비상정지할 수 있다. 
마. 운전원들의 근무내용과 근무형태
운탄1과부터 운탄4과까지의 운전원들은 각 과별로 1개의 조를 구성하여 4조2교대로 
근무하였다. 교대시간은 07:40, 18:30이었다. 
제어실운전원들은 J이 임차하여 사용하는 V발전소 내 건물에 위치한 제어실에서 석
탄취급설비 운전상황을 확인할 수 있는 전광판과 CCTV 등을 활용하여 설비 제어업무
를 하였다. 
각 과별 현장운전원들 6명은 각자 담당하고 있는 6개 구역을 순회하면서 설비의 이
상유무를 오감으로 점검하고, 낙탄처리작업을 하였다. 현장운전원들은 설비 점검결과 
이상이 확인되면 휴대폰 카메라로 사진촬영을 하여 파트장을 통해 A 감독부서에 알리
거나, A 석탄설비부에 작업요청서(TM, Trouble Memo)를 발행하여 조치가 이루어질 
수 있도록 하였다. 현장운전원들 외에 J에서 낙탄처리를 재위탁한 DW 소속 낙탄처리
원들도 함께 근무하였다. 낙탄처리원들은 각 과별로 2명이 지정되어 있었고 일근근무
자로서 주간에 낙탄처리업무를 하였다. 현장운전원들은 주간에는 낙탄처리원들과 함께 
작업하였고, 야간에는 컨베이어 벨트 하부에 쌓여있는 낙탄을 통로쪽으로 빼내어 주간
에 낙탄처리원들이 처리를 할 수 있도록 하였다. 
현장운전원 1명이 담당한 구간의 거리는 1~2km 정도였고, 위 구간을 1회 순회점검
하는데는 통상 약 2시간 정도, 다량의 낙탄처리가 필요한 경우에는 그 이상의 시간이 
소요되었다. 


- 43 -
바. 사고당일의 상황
CCTV 영상에 의할 때 사고 무렵 피해자의 동선은 아래와 같다.
2018. 12. 10. 20:43경 DL DM 벨트 head 지점 → 같은 날 21:19경 DM 벨트의 
head 지점에서 나감 → 같은 날 22:01경 CW에 있는 DN 벨트 head 방면 → 같
은 날 22:20경 CW에 있는 DN 벨트 DL 방면 → 같은 날 22:35경 DK에 있는 DI 
벨트 head 지점(사고장소의 윗층으로서 DL와 연결되는 층) 
피해자는 Z와 DN 벨트의 head 지점에서 만나기로 하였으나 약속장소에 나타나지 
않았다. Z는 22:41경 피해자에게 전화를 하였고 피해자는 DK에서 점검 중이니 끝나고 
DL로 가겠다고 하였다. 그 후 피해자가 약속장소에 오지 않자 Z는 22:56경, 23:03경 
전화를 하였으나 연결이 되지 않았다. 자정 무렵부터 운전원들이 피해자 수색을 시작
하였다. 2018. 12. 11 03:23경 CY 벨트 tail 지점 턴오버 구간에 있는 외함 안쪽에서 
피해자의 사체가 발견되었다.
2018. 12. 10. 22:41경부터 22:56경까지 사이에 CY 벨트는 무부하 운전(공회전) 중이
었다가, DJ 벨트에 석탄을 공급해주는 DI 벨트 중 DO 벨트에 상탄이 시작된 23:00경
부터 상탄이 시작되었던 것으로 보인다. 
사. 유사사고사례
V발전소에서는 아래와 같은 유사사고가 발생한 사실이 있다.
⑴ 2004. 9. 6. BQ 소속 근로자가 컨베이어 벨트 작업 중 아이들러와 벨트 사이에 
협착되어 화상을 입는 사고가 발생하였는데, 당시 근로자의 단독작업의 문제점이 지적
되어 2인1조 작업 의무화 조치를 시행하였다(증거기록 23117쪽). 


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⑵ 2007. 9. 21. 근로자가 클리닝 벨트 사행조정 작업 중 발이 미끄러져 벨트 풀리와 
빔 사이에 왼발이 협착되는 사고가 발생하였다(증거기록 18098쪽). 
⑶ 2017. 11. 15. S본부 DP호기 보일러 및 탈황설비 계획예방정비공사 중 협력업체 
소속 근로자가 공기예열기 내부 공사현장에서 작업 중 완전히 정지되지 않은 회전체에 
머리가 협착되어 사망한 사고가 발생하였고, 사고 후 고용노동부 특별감독관의 현장조
사결과 여러 건의 회전축 방호조치 위반사항이 적발되었다(증거기록 17987쪽). 위 사
망사고로 관련자들이 형사처벌을 받았는데(대전지방법원 서산지원 2018고단1419) 그 
범죄사실은 ‘타원형 형태의 터빈모양(높이 약 145cm, 길이 약 550cm, 지름 약 550cm)
의 회전체에 채워진 열소자의 분진 및 오염을 제거하기 위하여 열소자 교체 작업을 하
던 중 피해자의 키에 비하여 지나치게 높은 높이로 작업발판을 설치하고 피해자를 비
롯한 근로자들에게 신호할 방법과 신호할 사람을 정하고 그 신호방법에 따라 근로자에
게 신호하는 조치를 취하지 않은 과실로, 피해자가 허리를 숙이는 불안정한 자세로 작
업을 하던 중 신호를 제대로 인지하지 못하고 회전체가 완전히 정지되지 않은 상태에
서 머리를 들다가 회전체에 머리가 협착되어 사망하였다’는 것이다. 당시 근로감독관이 
작성한 재해조사의견서에는 작업자가 작업 및 이동시 회전체에 접촉될 수 있는 위험한 
환경, 작업자들의 정확한 협업에 필요한 신호체계 미흡, 회전체 작동시 비상상황 등에 
대한 안전성 미확보 등이 원인으로 지적되었고, 대책으로 작업자의 정상적인 자세 등 
신체조건과 작업특성을 반영한 작업환경을 조성하고, 정확한 신호체계 구축, 회전체 작
동시 내외부 작업자의 행동지침 등을 관리감독하는 것이 제시되었다(증거목록 순번
987).
2. 사망원인과 사고시각에 관한 판단


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피고인들은 사고 당시 피해자 사체가 놓여있던 위치 등 사고현장의 상태만으로는 사
고경위가 합리적으로 추론되지 않는다고 주장한다. 또한 사고시각을 피해자의 사체가 
발견된 03:25경이 아니라 22:41 내지는 22:56경으로 추정할 수 있는데, 당시에는 이 사
건 벨트에 상탄 없이 공회전이 이루어지고 있는 상황이었고 벨트 하부에 낙탄도 많이 
쌓여있지 않아 피해자가 낙탄처리작업을 하고 있었다고 볼 수 없으며, 고용노동부의 
작업중지명령으로 가동이 중단되었던 이 사건 벨트가 2019. 5. 11. 재가동하였을 때 사
고지점 아이들러에서 문제점이 발견되지 않았으므로 피해자가 아이들러 점검작업을 하
고 있었다고 볼 수도 없어서, 결국 사고경위와 사망원인이 불분명하므로 피해자의 사
망에 대한 책임을 피고인들에게 물을 수 없다고 주장한다. 
살피건대, 아래의 사정을 종합해 보면, 피해자가 22:41경 내지 23:00경 컨베이어 벨
트 및 아이들러 점검 또는 탄 처리작업 등을 하는 과정에서 벨트와 아이들러 사이의 
물림점에 협착되는 사고로 인해 사망하였다고 봄이 타당하다.
⑴ 검사는 사체가 발견된 시간 무렵을 사고 및 사망시각으로 특정한 것으로 보이나, 
사고 및 사망시각을 분석·추정한 의학적·과학적 검토자료는 존재하지 않는다. 한편 피
해자의 이동동선, 통화시각, 피해자가 Z과 만나기로 한 장소와 시간, 피해자가 평소 점
검에 소요한 시간, 피해자가 사고당일 작업에 소요한 시간 등을 종합해 볼 때, 사고 시
각은 22:41경 내지 23:00경으로 추정할 수 있다. 공소제기된 03:00경 사고가 발생하였
다고 보는 것은 통화시각 등 여러사정에 부합하지 않는다. 
⑵ 사고발생 장소에 낙탄처리를 위해 비치되어 있던 삽이 사용되지 않은 채 놓여 있
었던 점, 점검구 내부에 휴대폰을 덮을 정도의 분진이 쌓여 있었을 뿐 많은 양의 낙탄
이 있지는 않았던 점, 피해자의 동료 현장운전원들도 낙탄처리가 필요한 환경은 아닌 


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것으로 판단된다고 진술한 점 등을 종합해 보면, 피해자가 낙탄처리작업을 하고 있었
다고 볼 수는 없다. 그러나 한편으로는 아이들러나 인접구조물에 붙어 있는 탄을 손으
로 긴급하게 제거해야 하는 경우12)도 상정할 수 있고, 아주 많은 양은 아니지만 하부
에 낙탄이 쌓여있었던 점 등에 비추어 보면 피해자가 탄 제거작업을 하였을 가능성을 
완전히 배제할 수는 없다. 
⑶ 점검구 내부에는 피해자의 오른 발자국이 찍혀 있었으며 휴대폰 조명이 켜져 있
었던 점, 아래 제3항에서 자세히 설명하는 바와 같이 점검구와 아이들러 위치가 완전
히 일치하지 않고 대각선으로 약 80cm 떨어져 있어 아이들러를 관찰하기 위해서는 몸
을 점검구 안쪽으로 집어넣어 물림점으로 접근하는 것이 자연스러운 자세인 것으로 보
이고 이는 현장운전원들이 진술하는 통상적인 작업자세에서 크게 벗어나지 않는 점, 
더구나 당시는 야간이었고 피해자는 고장난 손전등을 주머니에 넣은 채 휴대폰 불빛에 
의존해 점검을 해야했던 사정, 사고가 발생한 컨베이어 벨트 턴오버구간은 평소에도 
낙탄이 많이 발생하고 그에 따라 설비의 이상이 발생할 위험성이 높은 장소였던 점, 
피해자는 Z와 전화통화를 할 때까지 설비점검이라는 본연의 업무를 수행하였고 그 과
정에서 설비사진을 찍기도 하였던 점 등에 비추어 보면, 피해자가 아이들러 등의 점검
작업 또는 탄 제거작업을 하고 있었던 것으로 추정하는 것이 합리적이다. 사고 발생 
후 약 6개월이 경과한 시점에 아이들러에 별다른 이상이 발견되지 않았다는 점만으로
는 위와 같은 추론을 뒤집을 수 없다.
⑷ 이 사건 컨베이어 벨트는 탄성이 있는 고무재질로 만들어졌고, 두께는 약 1cm이
고 약 4.3m/s의 고속으로 진행하므로 협착의 위험성이 매우 높다. 피해자의 사체 중 
12) 증인 AC 증인신문 녹취서 39쪽, 41쪽 참조.


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머리부위는 벨트와 아이들러 사이 물림점에서, 몸통부위는 아이들러를 통과한 벨트 하
단의 바닥에 전도된 채 발견되었는바, 피해자가 작업 도중 순간적으로 물림점에 말려
들어가 사고를 당했을 개연성이 충분하다. 
⑸ 피해자가 사망한 것으로 추정되는 시각에 위 장소를 출입한 사람은 없는 것으로 
보인다. 그 밖에 다른 외력이나 요인이 작용하였다고 볼 사정이 없다. 
⑹ 피해자의 사체 중 머리부위와 몸통부위가 분리된 정확한 경위, 머리부위와 몸통
부위가 약 2m 떨어진 상태였던 이유를 과학적으로 분석한 자료는 존재하지 않으나, 국
립과학수사연구원의 부검감정서(증거기록 2026쪽)에 의하면 피해자의 몸통부위에서 탄
화에 의한 것으로 추정되는 피부소실, 표피박탈과 건조, 멍 등이 확인되었고 피해자의 
사인은 ‘신체의 여러부위 손상’으로 판단되었는바, 피해자가 컨베이어 벨트와 아이들러 
사이 물림점에 협착되어 단순히 머리와 몸통이 분리되는 것에 그치지 않고 상당히 격
렬한 신체적 반응과 움직임이 있었던 것으로 추정할 수 있으므로, 이러한 사정을 고려
할 때 발견 당시 사체의 위치 등 상태가 사고원인에 관한 위의 추론을 방해할 정도라
고 볼 수 없다. 
3. 피해자의 비정상적인 일탈행위로 인한 사고였는지 여부
이 사건 사고가 피해자의 비정상적인 일탈행위로 인한 것이라면 사업주가 이를 알면
서도 지시·방치하였다고 볼 수 없고, 그러한 경우까지 주의의무 위반을 인정할 수 없으
므로 살피건대, 증거에 의해 인정되는 아래의 사정을 종합해 보면, 피해자가 점검을 위
해 외함 내부로 신체의 일부를 집어넣는 것이 통상적인 점검방식을 현저히 벗어난 비
정상적인 일탈행위라고 볼 수 없다.
⑴ 아이들러는 적기에 교체가 이루어지지 않으면 컨베이어 벨트를 손상시키거나 회


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전부 고착에 의한 마찰열로 화재가 발생할 위험성13)까지 있으므로 중요한 점검대상 설
비라고 할 수 있다.
⑵ 앞서 본 컨베이어 벨트, 아이들러, 이를 둘러싸고 있는 철제외함의 구조와 형태에 
비추어 볼 때 외함 내부에 위치해 있는 설비의 점검 등을 위해서는 우선 점검구 바깥
에서 쪼그리듯 앉은 후 손전등 등을 이용하여 내부를 들여다보는 자세가 될 수밖에 없
다.
⑶ 조명이 설치되어 있지 않은 점검구 안쪽에 여러 각도로 설치되어 있는 아이들러
를 면밀히 관찰하거나 이상부위를 사진촬영하기 위해서는 점검구 밖에서 안을 들여다 
보는 것만으로는 부족하고 점검구 안으로 머리 등 신체의 일부를 집어넣는 행동이 필
요하고 자세의 균형을 잡기 위해서는 경우에 따라서 다리부위까지 집어넣을 필요가 있
다는 점이 충분히 예상가능하다. 특히 점검구와 아이들러의 위치가 정확히 일치하지 
않는 이 사건 컨베이어 벨트의 경우에는 더욱 그러하다. A과 J은 컨베이어 벨트의 점
검구 덮개로 인해 내부 상시점검과 청소 및 정비가 용이하지 않다는 이유 등으로 덮개
를 제거하기도 하였다.
⑷ 이 사건 사고가 발생한 구간은 턴오버 구간으로서 낙탄량이 많고14) 그에 따라 설
비고장도 상대적으로 자주 발생할 수밖에 없는 구간15)이므로 면밀한 점검이 필요하였
을 것으로 보인다. 
⑸ 피해자의 동료 현장운전원들도 모두 그와 같은 방식으로 점검업무를 수행해온 것
13) A 아이들러 구매검토서에 의하면 위와 같은 문제점이 제시되어 있다(증거기록 3893쪽).
14) A이 작성한 진공청소기 구매검토서에 의하면 CU, CV호기 석탄취급설비에서는 낙탄과 분탄이 일평균 40톤 발
생한다고 기재되어 있다(증거기록 3939쪽). J은 2017. 9.경 A에 낙탄집중처리계획을 송부하였는데, 이 사건 사
고발생 장소인 DJ 벨트 tail 지점의 심각성을 ‘상’으로 평가한바 있다(증거기록 2637쪽). 
15) A은 2017. 5.경 이 사건 컨베이어 벨트의 시공사인 CI에 아이들러 지속적 파손원인에 관한 분석보고서를 요청
하였다(증거기록 3450쪽). 


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으로 보인다.16)
⑹ 기술지원처장은 J에 사일로 레벨 50% 유지 지시를 하였고 매일아침 회의를 하면
서 사일로 레벨에 관하여 관리감독하였다. J 운영실장 피고인 M과 연료운영팀장 피고
인 N은 낙탄에 의해 컨베이어 벨트가 정지되지 않도록 신경 쓸 것을 지시하기도 하였
다.17) 컨베이어 벨트를 가동중지할 경우 재가동까지 일정한 시간이 필요하므로 가동중
지가 빈번할 경우 전력생산에 상당한 차질을 줄 것임이 명백하다.18) 이러한 이유들로 
인해 현장운전원들은 벨트가 가동 중임에도 물림점 근처에서 작업을 하였던 것으로 보
인다. 특히나 이 사건 사고가 발생한 CY 벨트 바로 옆에 위치한 CZ 벨트는 정비를 위
해 상당시간 정지된 상태였으므로, 피해자로서는 이 사건 벨트에서 작업하면서 벨트의 
가동중지을 제어실에 요청하기는 어려웠을 것으로 보인다. 
⑺ 피고인들은 현재 현장운전원들이 외함 내부에 몸을 넣지 않고 점검구 바깥에서 
점검을 하고 있음에도 별다른 문제가 확인되지 않고 있다는 점에 비추어 피해자의 행
위가 일탈행위 또는 과잉행위였다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 사고 당시를 기준으
로 피해자의 행동은 충분히 수긍할 수 있는 정상적인 것이었다고 평가되는 점, 이 사
건 사고 이후에는 점검과 낙탄처리를 용이하게 하는 다른 장치들이 함께 보완된 점 등
16) 증인 Y은, 현장에서는 마찰음이나 기계음이 많아서 아이들러 점검을 위해서는 귀를 가까이 가져가 이음을 듣
는 것만으로는 부족하여, 막대기를 접촉시켜 진동을 통해 아이들러 이상유무를 확인하였다고 진술하였다(Y 증
인신문 녹취서 9쪽). 현장검증결과 가까이 있는 사람들의 목소리도 제대로 알아듣기 어려울 정도의 소음이 확
인되었는바, 위 진술의 신빙성을 뒷받침한다. 증인 AB은, 전에도 현장운전원들로부터 아이들러에 삽이 빨려 들
어갔으니 벨트를 정지해달라는 연락을 두세 번 정도 받았고, 급하게 벨트를 정지하여 삽을 빼낸 후 재가동하였
다고 진술하였다(AB 증인신문 녹취서 5쪽). 증인 AC은, 아이들러 도는데 거기서 불꽃이 튀는 등 탄에 불이 붙
기 직전인 경우 등에 몸을 점검구 안으로 집어넣어 일단 손으로라도 털어내야 한다고 진술하였다(AC 증인신문 
녹취서 6쪽).
17) ‘회전체의 간섭탄 등은 수시확인 후 즉시 제거한다’는 내용(증거기록 98쪽), ‘고착탄에 의한 정지가 발생되지 않
도록 고착탄 발생부위를 특별관리하고 고착탄 및 간섭탄은 즉시 처리바랍니다-ABC벨트 Turn Over 구간 등’이
라는 내용(증거기록 100쪽) 참조.
18) 증인 X은, 벨트를 한 번 정지하면 1시간 정도 상탄을 할 수가 없다. 1시간 상탄을 못하게 되면 사일로 레벨 
10%가 날아간다고 진술하였다(X 증인신문 녹취서 65쪽). 콘베이어 기동·정지지침서에 의하면 벨트 기동전 점
검사항과 조치사항을 정하고 있다(증거기록 13994쪽).


- 50 -
에 비추어 보면 위 주장은 받아들일 수 없다.
4. 이 사건 컨베이어 벨트의 위험성
산업안전보건법위반이 인정되기 위해서는 근로자가 위험에 처할 우려가 있음에도 필
요한 안전상의 조치를 취하지 않은 사실이 인정되어야 하므로, 먼저 이 사건 컨베이어 
벨트의 위험성에 관하여 본다. 
⑴ 이 사건 컨베이어 벨트는 공기부양식 벨트로서 철제외함으로 둘러싸인 구조이다. 
이 사건 사고가 발생한 구간은 컨베이어 벨트의 tail 부분으로서 벨트의 위아랫면을 뒤
집어주는 역할을 하는 아이들러가 존재하는 구간이다. 
⑵ 벨트는 두께 약 1cm이고, 폭은 약 1m이다. 아이들러는 이러한 벨트를 지지하면
서 뒤집어주는 역할을 하므로 상당한 장력이 작용할 수밖에 없다. 
⑶ 이 사건 벨트는 초속 약 4.3m(시속 약 15.6km)로 움직이다. 이 법원의 현장검증
결과에 의하면 벨트에 손가락을 닿게 하자 순간적으로 진행방향으로 끌려가는 현상이 
확인되었다. 
⑷ 앞서 본 바와 같이 현장운전원들은 허리높이 아래에 위치한 점검구를 통해 신체
의 일부를 집어넣으면서 다소 불안정한 자세로 점검작업 및 낙탄처리작업을 하였다. 
⑸ 점검구 안쪽은 별도의 조명이 설치되어 있지 않고 점검구 바깥쪽의 조명 불빛이 
완전히 다다르지 않아 손전등이나 헤드랜턴을 이용하여 내부를 관찰해야 했다. 현장운
전원들은 설비의 이상부분을 사진촬영하기도 하였는데 경우에 따라서는 양 손을 자유
롭게 사용하지 못하였을 것으로 보인다. 
⑹ 이 사건 사고구간은 벨트를 뒤집어주는 과정에서 다량의 낙탄이 발생하는 곳이었
다. 낙탄이 많을 경우에는 시야확보에 어려움이 있었다.