[행정 판결문] 서울행정법원 2025구합53230 - 장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소

 

[행정] 서울행정법원 2025구합53230 - 장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소.pdf

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서 울 행 정 법 원
제 1 4 부
판 결
사 건 2025구합53230 장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소
원 고 1. A
2. B
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2025. 10. 16.
판 결 선 고 2025. 11. 13.
주 문
1. 피고가 2024. 7. 2. 원고들에게 한 장기요양급여비용 17,336,890원 환수처분 중 
2,089,350원을 초과하는 부분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
청 구 취 지
주문과 같다.
이 유
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1. 처분의 경위
가. 원고들은 경북 울진군에서 주간보호 서비스를 제공하는 장기요양기관 ‘C’(이하 
‘이 사건 기관’이라 한다)를 공동으로 개설ㆍ운영하고 있다.
나. 피고는 이 사건 기관에 대한 현지조사를 거쳐 2024. 7. 2. 원고들에게 ① 배상책
임보험 가입기준 위반(K12, 부당금액 15,495,790원), ② 원거리교통비용 가산기준 위반
(K01, 부당금액 1,841,100원)의 처분사유로 장기요양급여비용 합계 17,336,890원 환수
처분을 하였다.
다. 원고들은 위 환수처분에 불복하여 심사청구를 하였고, 피고는 원고들의 주장을 
배척하면서도 위 ①사유에 관하여 248,250원이 과다하게 환수되었다는 이유로 해당 부
분만을 취소하는 심사결정을 하였으며, 이에 따라 위 248,250원이 실제로 원고들에게 
환급되었다(이하 위 환수처분 중 원고들이 다투지 않는 ②사유 관련 금액 1,841,100원 
및 ①사유에 관하여 환급된 248,250원 합계 2,089,350원을 초과하는 부분을 ‘이 사건 
처분’이라 한다).
라. 위 ①사유는, 이 사건 기관이 2023. 8. ~ 2024. 4. 전문인 가입자 수를 8명으로 
하여 전문인 배상책임보험에 가입하였으나, 위 기간 동안 전문인 수가 8명을 초과하는 
경우가 발생하였으므로 해당 기간 동안에는 수급자 전원에 대하여 급여비용 90%만을 
산정하여 청구ㆍ지급받아야 하는데도 100%를 산정하여 급여비용을 청구ㆍ지급받았다
는 취지이다(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분사유 인정 여부
가. 관계 법령과 규정
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노인장기요양보험법 제35조의5 제1항은 ‘장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 
제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등 법률상 손해를 배상하는 보험(이
하 ’전문인 배상책임보험‘이라 한다)에 가입할 수 있다’고 규정하고, 제2항은 ‘장기요양
기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 그 기간 동안 해당 장기요양기관에 
지급하는 장기요양급여비용의 일부를 감액할 수 있다’고 규정하고 있다. 노인장기요양
보험법 제35조의5 제3항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2024. 7. 2. 보건복지부령 
제1017호로 개정되기 전의 것) 제27조의3 제1항, 제2항의 위임에 따라 그 구체적인 기
준을 정하는 구 ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣(2024. 
12. 31. 보건복지부고시 제2024-295호로 개정되기 전의 것, 이하 ’이 사건 고시‘라 한
다) 제10조 제1호는 ‘주간보호기관은 법 제35조의5에 따라 종사자가 장기요양급여를 
제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 급여 개시일부터 퇴
소자와 외박자를 제외한 수급자 전원에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가입
하여야 한다’고 규정하고, 제68조 제2호는 ‘주간보호기관이 제10조에 따른 전문인 배상
책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용을 수급자 전원
에 대하여 미가입 기간 동안의 급여비용의 90%를 산정한다’고 전문인 배상책임보험 미
가입 감액을 규정하고 있다.
나. 판단
이 사건 처분사유로 지적된 2023. 8. ~ 2024. 4. 사이에 원고들은 전문인 배상책임보
험으로 D㈜의 ‘E보험’(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)에 가입하였다. 해당 보험증권(갑 
제3호증)의 ‘담보별 상세 내용’ 부분에는 전문인 배상책임보험에 관하여 이 사건 기관
의 전문인 수가 8명으로 기재되어 있는데, 위 기간 동안 이 사건 기관의 전문인 수가 
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8명을 초과하는 경우가 발생하였다는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 이러
한 사실에만 근거하여 곧바로 원고들이 이 사건 고시에 따른 배상책임보험 가입기준을 
위반하여 급여비용을 산정해 청구ㆍ지급받았다는 이 사건 처분사유가 인정된다고 볼 
수는 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다.
1) 이 사건 고시 제10조 제1호가 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 전문인 배
상책임보험에 가입하여야 한다고 규정한 취지는 장기요양기관의 종사자에 의해 일어날 
수 있는 수급자의 상해사고 등에 대비하여 수급자들이 충분한 손해배상을 받을 수 있
도록 하고 종사자들도 그러한 위험에서 벗어나 안정적으로 서비스를 제공할 수 있도록 
하기 위함이고, 이 사건 고시 제68조 제2호가 전문인 배상책임보험 미가입 감액을 규
정한 것은 위와 같은 취지를 달성하기 위한 하나의 수단이다. 이러한 취지를 고려하면, 
이 사건 고시 제68조 제2호에 따른 ‘전문인 배상책임보험의 가입 여부’를 판단함에 있
어 가장 핵심적인 사항은 ‘가입한 보험을 통해 수급자들에 대한 충분한 손해배상이 이
루어질 수 있는지 여부’라고 보아야 한다.
2) 이 사건 고시 제10조 제1호는 2024. 12. 31. 보건복지부고시 제2024-295호로 
“수급자 전원에 대하여 적용되는” 부분이 “전체 수급자 또는 종사자를 기준으로”라고 
개정되었고, 그 개정 이유는 전문인 배상책임보험 가입 대상자를 명확화한다는 것이었
다. 이 역시 고시 개정 전까지 전문인 배상책임보험 가입 여부 판단에 있어 ‘종사자 
수’보다는 ‘수급자 전원’에 대한 손해배상이 담보되는지가 핵심적인 고려 사항이었다는 
것과 일맥상통하고, 이 사건에는 위와 같은 개정 전 고시 규정이 적용된다.
3) 장기요양기관의 전문인 수는 휴가, 근무일정, 수급자 수 등의 각종 변수에 맞추
어 수시로 변동되는 특징이 있으므로, 현실적으로 이러한 전문인 수의 변동이 언제나 
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전문인 배상책임보험의 내용에 곧바로 반영되기 어려운 측면이 있다. 물론 전문인 수
가 증가하는 것을 전문인 배상책임보험의 사고발생 위험이 증가한 것으로 해석할 여지
가 있기는 하지만, 위험변경증가의 통지와 계약해지에 관한 상법 제652조는 사고발생 
위험이 ‘현저하게’ 변경 또는 증가한 사실을 보험자에게 통지하지 않은 경우 계약을 해
지할 수 있다고 규정하고 있는데, 수급자 수가 보험가입범위 내로 유지되는 상황에서 
전문인 수가 소폭 증가한 것이 곧바로 ‘현저한 위험변경증가’에 해당한다고 단정하기 
어려운 점, 상법 제655조는 위험이 현저하게 변경되거나 증가한 경우에도 보험사고 발
생에 영향을 미치지 않았다면 보험금을 지급할 책임이 있다고 규정하고 있는 점 등을 
고려하면, 전문인 수가 보험증권에 기재된 것 이상으로 증가하였다는 사정만을 들어 
보험계약 해지 등을 통한 보험금 미지급의 위험이 실제로 발생한다고 일률적으로 단정
할 수는 없다. 보험료 산출의 기초와 보험의 보장범위는 서로 별개의 것으로, 장기요양
기관의 전문인 수 변동을 단순히 보험료 산출에만 반영하여 사후적으로 정산할 것인
지, 아니면 보험의 보장범위에 직접 반영할 것인지는 보험회사마다 자율적으로 정하여 
보험상품을 설계할 수 있다. 따라서 장기요양기관의 전문인 수 변동으로 수급자들에 
대한 충분한 손해배상에 지장이 초래될 여지가 있는지는 해당 장기요양기관이 가입한 
보험계약별로 보험증권과 약관에서 정한 내용, 보험금 지급 여부에 관한 보험회사의 
태도, 전문인 수의 실제 변동폭 등을 종합하여 개별적으로 판단하여야 한다.
4) 이 사건의 경우, 이 사건 보험약관 제15조는 배상책임 보장의 ‘계약 후 알릴 의
무’에 관하여 ‘보험계약 체결 후 위험이 뚜렷이 증가한 경우 납입보험료가 변경될 수 
있고 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 
있다’고 정하고 있고, 제16조는 ‘계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또
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는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때 계약을 해지할 수 있다’고 정하고 있는데(갑 제
14호증 194~195면), 장기요양기관의 종사자 수 증가가 ‘위험의 뚜렷한 증가’에 해당하
는지 및 이에 대하여 D㈜가 보험료 증액 청구로 대응할 것인지 아니면 보험계약 해지
로 대응할 것인지는 약관 규정상 분명하게 드러나지 않고, 보험증권에도 전문인 수가 
8명으로 기재된 것 외에는 이와 관련된 특별한 내용이 기재되어 있지 않다. 다만, 아래
와 같은 사정들을 종합하면 원고들이 이 사건 보험을 가입한 기간 중에 이 사건 기관
의 종사자 수가 8명을 소폭 초과하는 경우가 발생하였더라도 수급자 전원에 대한 손해
배상 담보에는 실질적인 영향을 미치지 않았다고 보이므로, 원고들이 전문인 배상책임
보험을 가입하지 않은 채로 급여비용을 산정해 청구ㆍ지급받았다고 볼 수는 없다.
① D㈜는 다른 장기요양기관 운영자가 금융감독원에 접수한 민원에 대하여 ‘보
험에 가입된 전문인 수가 실제 전문인 수보다 적은 경우에도 전문인 수가 수시로 변동
되는 요양시설의 보장 공백을 없애기 위해 보험사고 발생시점을 기준으로 전문인의 실
제 인원 수에 맞추어 보험계약내용 변경을 안내하고 보험료 정산 등의 절차를 통해 배
상책임액을 보상하도록 운영하고 있으므로 보험상품의 효력이 유효하다’고 회신하였다
(갑 제5호증).
② D㈜는 원고들이 직접 이 사건 보험에 관하여 문의한 것에 대하여도 ‘이 사건 
보험은 요율산정에 영향을 미치는 전문인 수에 따라 보험료가 산출되는 구조이나 전문
인 수가 수시로 변동되는 요양시설의 특성을 고려하여 신의성실의 원칙에 입각한 고지
의무를 성실히 이행한 계약에 대해 전문인의 수시변동 가능성, 사고발생시점의 법령상 
전문인 수 충족요건 등 법률적 문제를 종합적으로 고려해 실제 전문인 수에 맞게 계약
변경, 보험료정산 등의 절차를 거쳐 보상이 이뤄질 수 있도록 조치하고 있으므로, 전문
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인 수가 변동되는 경우의 보장은 위와 같은 절차를 거쳐 가입금액 내에서 보상이 이루
어진다’고 회신하였다(갑 제6호증).
③ 이 사건 처분사유로 지적된 기간 동안 이 사건 기관의 종사자 수가 가장 크
게 증가한 경우조차도 10명에 불과하고, 8명을 초과하였다고 지적된 내역 대부분은 종
사자 수가 9명이었던 경우였으며, 월 평균으로는 2023년 8월 8.4명, 2024년 1월 8.1명
으로 8명을 근소하게 초과한 경우를 제외하면 모두 8명 미만으로 산정되었다(갑 제7호
증). 이 정도의 전문인 수 증가가 보험계약 해지를 가능하게 할 정도로 사고발생 위험
이 ‘현저하게’ 혹은 ‘뚜렷이’ 증가한 경우에 해당한다고 보기는 어렵다.
④ 실제로 D㈜는 이 사건 처분사유로 지적된 기간 내에 이 사건 보험에 따른 
보험금을 지급하면서 사고 발생일의 전문인 종사자 수가 얼마인지 등을 확인하는 절차
를 거치지 않은 것은 물론, 보상일 무렵 이 사건 기관의 종사자 수가 8명을 초과한 날
이 다수 있었는데도 계약변경 또는 보험료 정산 등의 절차를 거치지 않았던 것으로 보
인다.
⑤ 피고가 주장의 근거로 들고 있는 하급심 판결들 대부분은 이 사건과 보험계
약의 내용, 주체 등을 달리 하거나 보험회사가 ‘인원의 변경으로 인해 계약해지가 될 
사안의 경우 통지의무 위반으로 면책ㆍ해지가 가능하다’는 취지의 의견 회신을 한 것
을 근거로 수급자 전원에 대한 손해배상이 담보되지 않을 위험성이 있다고 판단하였던 
사례로서, 사안이 다른 이 사건에 그대로 원용하기에는 적절하지 않다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 처분은 처분사유가 인정되지 않아 위법하므로, 원고들의 청구는 
이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소한 피고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결
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한다.