[행정 판결문] 서울행정법원 2024구단54617 - 미지급보험급여차액부지급처분취소

 

[행정] 서울행정법원 2024구단54617 - 미지급보험급여차액부지급처분취소.pdf

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[행정] 서울행정법원 2024구단54617 - 미지급보험급여차액부지급처분취소.docx

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서 울 행 정 법 원
판 결
사 건 2024구단54617 미지급보험급여차액부지급처분취소
원 고 A 
피 고 근로복지공단
변 론 종 결 2025. 8. 13.
판 결 선 고 2025. 10. 22.
주 문
1. 피고가 2023. 5. 9. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다. 
2. 소송비용은 피고가 부담한다. 
청 구 취 지
주문과 같다. 
이 유
1. 처분의 경위 
가. B(19**. *. **.생)는 19**. *. **.부터 19**. *. *.까지 C에서 채탄부로 근무하였던 
사람으로 2021. 6. 11. 사망하였다(이하 ‘고인’이라 한다). 원고는 고인의 배우자이다. 
나. 고인은 2007. 9. 진폐심사회의 심의를 거쳐 ‘진폐병형 제1형(1/1), 합병증: 원발성
폐암(ca)’으로 판정되어 사망 시까지 요양하였다. 한편, 고인이 요양 중이던 2008. 9. 8. 
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병원에서 실족 사고가 발생하여 고인은 ‘우측 대퇴부 경부골절, 요도 협착, 방광결석, 
요관결석’에 관하여 피고로부터 추가상병 승인을 받았다. 
다. 고인은 2018년경 피고로부터 진폐 장해등급 제13급을 인정받아 장해보상일시금
을 지급받았다. 
라. 원고는 고인이 사망한 후인 2023. 4. 6. 고인의 사망이 업무상 재해라고 주장하
며 유족급여 및 장의비를 청구하였으나, 피고는 고인의 사망과 진폐 또는 그 합병증 
사이의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 부지급 처분을 하였다. 원고가 위 처분
에 불복하여 서울행정법원 20**구합*****호로 유족급여및장례비부지급처분취소 소송을 
제기하였으나 20**. *. **. 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고되었다. 
마. 원고는 2023. 2. 2. 고인의 2015. 5. 29.자 폐기능 검사결과 등을 근거로 하여 고
인의 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 피고에 미지급 보험급여 및 
미지급위로금의 지급을 청구하였다(이하 ‘이 사건 청구’라 한다). 
바. 피고는 2023. 5. 9. 원고에게 ‘진폐심사회의 심의 결과 고인의 사망 전 병형 변화
가 없고 임의 실시한 2015. 5. 29.자 폐기능 검사 결과의 신뢰도가 없으며 접수일자 기
준 소멸시효도 도과되어 고인의 최종 장해등급은 제13급으로 기존의 장해등급과 동일
하다’는 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이
라 한다). 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 
취지 
2. 관계 법령 
별지 기재와 같다. 
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3. 당사자들의 주장 요지 
가. 원고의 주장 
원고는 이 사건 청구 당시, ‘고인이 2015. 5. 29.자 폐기능 검사결과에서 고도 장해
(F3)(장해등급 제1급 제9호)로 확인되었고 우측 고관절 인공관절 치환술로 한쪽 다리의 
3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람(장해등급 제8급 제7호)에 해당하므로 
장해등급이 제1급 또는 제7급으로 조정되어야 한다’고 주장하였다. 이 사건 소송에서는 
2015. 5. 29.자 폐기능 검사의 신뢰도가 없다는 점은 다투지 않으나, 진폐로 인한 장해
등급이 제13급에 해당한다 하더라도 고인은 ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 못
쓰게 된 사람’으로서 장해등급이 제8급에 해당하고, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보
험법’이라 한다) 시행령 제53조 제2항 제3호에 따라 장해등급을 조정하면 고인의 장해
등급은 제7급이다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 피고의 주장 
우측 고관절 부위 장해에 관한 고인과 원고의 청구 자체가 존재하지 않고, 고인의 
우측 고관절 부위 장해상태가 증세고정 되었다고 볼 만한 자료도 없으므로 이 사건 처
분은 위법하지 않다. 
4. 이 사건 처분의 위법 여부에 관한 판단 
가. 원고가 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 할 수 있는지 여부 
앞서 본 사실 및 증거들에 갑 제2, 3, 9호증, 을 제5, 6호증의 각 기재, 변론 전체
의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하
면, 원고는 이 사건 소송에서 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 할 수 있고, 이 법
원 역시 우측 고관절 부위 장해를 반영한 고인의 최종 장해 등급을 고려하여 이 사건 
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처분의 위법 여부에 관하여 판단할 수 있다고 봄이 타당하다. 
1) 산재보험법 제81조 제2항은 보험급여의 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구
하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하여야 한다고 
규정하고 있으므로, 고인이 생전에 우측 고관절 부위 장해에 관하여 장해급여 청구를 
한 사실이 없다 하더라도 원고가 이 부분 장해를 주장하는 것이 가능하다. 
2) 원고가 2023. 2. 2. 이 사건 청구를 하면서 그 청구서(을 제5호증)의 결론 부분
에 ‘고인의 진폐증이 제1급 제9호에 해당하므로 장해등급 제1급으로 결정하는 것이 타
당하다’고 기재하기는 하였으나, 내용 부분에 우측 고관절 부위와 관련하여 한쪽 다리
의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람(장해등급 제8급 제7호)에 해당한
다‘고 기재하면서 수술기록지를 첨부하였고, 심사청구와 재심사청구 과정에서도 진폐장
해등급 제1급에 대한 주장과 함께 우측 고관절 부위와 관련한 장해등급 제8급이 인정
되어야 한다는 취지의 주장을 하였으므로, 원고의 이 사건 청구에는 우측 고관절 부위 
장해와 관련한 청구가 포함되어 있다고 볼 여지가 있다. 원고의 설명과 같이 이 사건 
청구 당시 결론 부분에 제1급으로 결정되어야 한다고만 기재한 것은 원고가 고인의 진
폐 장해등급을 제1급으로 주장하고 있는 상황이었고 산재보험법 시행령 제53조 제2항 
단서에 따라 장해등급이 제1급을 초과할 수는 없기 때문일 가능성도 있는 것으로 보인
다. 
3) 나아가 설령 이 사건 청구에 우측 고관절 부위 장해와 관련한 청구가 포함되어 
있지 않다 하더라도, 취소소송의 소송물은 ‘처분의 위법성 일반’이고(대법원 1996. 4. 
26. 선고 95누5820 판결 등 참조), 취소소송에서 법원은 해당 처분이 헌법, 법률, 그 
하위의 법규명령, 법의 일반원칙 등 객관적 법질서를 구성하는 모든 법규범에 위반되
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는지 여부를 기준으로 처분의 위법성을 판단하여야 한다(대법원 2019. 10. 17. 선고 
2018두104 판결 등 참조). 산재보험법 제57조 제1항 및 제2항은 근로자가 업무상의 사
유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해등
급에 따라 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 이 사건 소송의 소송물은 고인의 
최종 장해등급을 제13급으로 보고 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 한 피고의 
이 사건 처분이 위법한지 여부에 있고, 원고로서는 이 사건 소송에서 고인의 최종 장
해등급이 제13급에 해당하지 않는다고 다투며 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 
할 수 있다. 
나. 고인의 장해 등급
1) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표6]은 ’한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절
을 제대로 못 쓰게 된 사람‘을 제8급 제7호로 규정하고 있고, 신체부위별 장해등급 판
정에 관한 세부기준을 정하고 있는 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표5] 10.가.1)은 위 
’관절을 제대로 못쓰게 된 사람‘이란 관절의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이
상 제한된 사람 또는 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람을 말한다고 규
정하고 있다. 
한편, 산재보험법 시행령 제53조 제2항 제3호는 제13급 이상에 해당하는 장해가 
둘 이상 있는 경우에는 1개 등급을 상향 조정한 등급을 그 근로자의 장해등급으로 한
다고 규정하고 있다. 
2) 앞서 본 사실 및 증거들에 갑 제5호증의 기재, 이 법원의 D병원장에 대한 진료
기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 
사실 내지 사정들을 고려하면, 고인의 장해등급은 제7급으로 봄이 타당하다. 
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가) 앞서 본 것과 같이 고인은 2008. 9. 8. 발생한 실족 사고로 우측 대퇴부 경
부골절 등을 추가상병으로 승인받았고, E 병원 의무기록사본에 따르면, 고인이 2009. 
3. 12. E병원에서 우측 대퇴부 경부 골절에 대해 우측 고관절 인공관절 반치환술을 받
은 사실이 확인된다.
나) 이 법원의 진료기록 감정의는 ’① 고관절 인공관절 반치환술을 시행한 경우 
일반적으로 인공관절의 수명이 다하거나 감염 등의 합병증이 발생하면 재치환술이 필
요할 수 있다. 수술 이외의 방법으로 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기는 어렵다. ② 고
인은 2009. 3. 12. 수술 후 3개월 간 입원치료를 받고 2009. 6. 8. 퇴원하였는데 이 시
점을 기준으로 직접적인 요양은 종결되었다고 판단되고, 퇴원 이후 2021년까지 고관절 
반치환술로 인한 합병증으로 별도의 적극적 치료나 재수술을 받았다는 기록은 확인되
지 않는다. 또한 사망진단서상 직접적인 사인은 진폐에 의한 호흡기 합병증으로 명시
되어 있으며, 고관절 관련 직접적인 사망 연관성은 입증되지 않는다. 2021년까지 고관
절 반치환술과 관련된 지속적인 요양이 이루어졌다고 보기 어렵다. ③ 고인은 산재보
험법 시행령 제53조 제1항 [별표6] 및 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표5]에 따라 ‘한
쪽다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람’에 해당한다‘는 의학적 소견
을 제시하였고, 위와 같은 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이
를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 
다) 그렇다면 고인의 다리 기능장해로 인한 장해등급이 제8급에 해당하였다고 
봄이 타당하고, 고인의 흉복부장기 장해로 인한 장해등급이 제13급이므로, 산재보험법 
시행령 제53조 제2항 제3호에 따라 고인의 최종 장해등급은 제7급에 해당한다. 
다. 소결론 
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고인의 장해등급은 제7급에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 
위법하여 취소되어야 한다. 
5. 결론 
원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 
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별지
관계법령
▣ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 
제57조(장해급여) 
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 
장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 
그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. 
제81조(미지급의 보험급여)
① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 
지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여
를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. 
② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 
유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. 
▣ 산업재해보상보험법 시행령
제53조(장해등급의 기준 등) 
① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 
판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. 
② 별표 6에 따른 장해등급의 기준에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 심한 장
해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 하되, 제13급 이상의 장해가 둘 이상 
있는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 조정된 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 한
다. 다만, 조정의 결과 산술적으로 제1급을 초과하게 되는 경우에는 제1급을 그 근로자의 
장해등급으로 하고, 그 장해의 정도가 조정된 등급에 규정된 다른 장해의 정도에 비하여 명
백히 낮다고 인정되는 경우에는 조정된 등급보다 1개 등급 낮은 등급을 그 근로자의 장해
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등급으로 한다. 
1. 제5급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 3개 등급 상향 조정 
2. 제8급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 2개 등급 상향 조정 
3. 제13급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급 상향 조정 
④ 이미 장해가 있던 사람이 업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 
경우에 그 사람의 심해진 장해에 대한 장해급여의 금액은 법 별표 2에 따른 장해등급별 장
해보상일시금 또는 장해보상연금의 지급일수를 기준으로 하여 다음 각 호의 구분에 따라 
산정한 금액으로 한다.
1. 장해보상일시금으로 지급하는 경우: 심해진 장해에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수에
서 기존의 장해에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수를 뺀 일수에 급여 청구사유 발생 
당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액
2. 장해보상연금으로 지급하는 경우: 심해진 장해에 해당하는 장해보상연금의 지급일수에서 
기존의 장해에 해당하는 장해보상연금의 지급일수(기존의 장해가 제8급부터 제14급까지의 
장해 중 어느 하나에 해당하면 그 장해에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수에 100분의 
22.2를 곱한 일수)를 뺀 일수에 연금 지급 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액
[별표 6] 
장해등급의 기준(제53조 제1항 관련)
제8급 제7호 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람 
제10급 제14호 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람 
제13급 제16호 진폐증의 병형이 제1형인 사람 
▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 
제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준)
영 53조 제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다. 
[별표 5] 
신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련)
10. 다리 및 발가락의 장해
가. 다리의 장해
1) 영 별표 6에서 “관절을 제대로 못쓰게 된 사람”이란 관절의 완전강직 또는 운동가능영역
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이 4분의 3 이상 제한된 사람 또는 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람을 
말한다.