[민사 판결문] 서울중앙지방법원 2023가합44274 - 보험금

 

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서 울 중 앙 지 방 법 원

제 1 5 민 사 부

판 결

사 건 2023가합44274 보험금

원 고 A 외 88명

피 고 1. B 주식회사

2. C 주식회사

3. 주식회사 D

4. E 주식회사

5. F 주식회사

6. G 주식회사

7. H 주식회사

8. I 주식회사

9. J 주식회사

10. K 주식회사

11. L 주식회사

변 론 종 결 2024. 5. 29.

판 결 선 고 2024. 7. 17.

주 문

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1. 원고들의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

청 구 취 지

① 피고 B 주식회사는 별지2 청구취지 목록의 가.항 기재 원고들에게, ② 피고 C 주식

회사는 같은 목록의 나.항 기재 원고들에게, ③ 피고 주식회사 D은 같은 목록의 다.항

기재 원고들에게, ④ 피고 E 주식회사는 같은 목록의 라.항 기재 원고들에게, ⑤ 피고

F 주식회사는 같은 목록의 마.항 기재 원고들에게, ⑥ 피고 G 주식회사는 같은 목록의

바.항 기재 원고들에게, ⑦ 피고 H 주식회사는 같은 목록의 사.항 기재 원고들에게, ⑧

피고 I 주식회사는 같은 목록의 아.항 기재 원고들에게, ⑨ 피고 J 주식회사는 같은 목

록의 자.항 기재 원고들에게, ⑩ 피고 K 주식회사는 같은 목록의 차.항 기재 원고들에

게, ⑪ 피고 L 주식회사는 같은 목록의 카.항 기재 원고들에게 각 해당 항의 ‘청구금액’

란 기재 각 돈 및 이에 대하여 같은 해당 항의 ‘지연손해금기산일’란 기재 각 일자부터

이 사건 소장 부본 송달일까지 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비

율로 계산한 돈을 각 지급하라.

이 유

1. 인정사실

가. 당사자들의 관계

1) 원고들은 별지2 청구취지 목록(이하 ‘별지2 목록’이라 한다)의 가.항 내지 카.항

에 기재된 해당 피고들과 각 실손의료보험 계약을 체결한 보험계약자이자 피보험자 또

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는 보험수익자이다.

2) 피고들(이하 개별 피고를 지칭할 때 ‘주식회사’는 생략한다)은 각 보험업법이 규

정하는 보험업무 등을 하는 보험회사들로, 위 목록 기재 해당 원고들과 각 실손의료보

험 계약을 체결한 보험자이다.

나. 실손의료보험 계약의 주요 내용

1) 원고들과 피고들 사이에 체결된 각 보험계약은 상품명만 다를 뿐 가입시기에

따라 아래 2가지 유형으로 나뉘고, 각 유형별로는 동일한 내용이며, 다만 입원치료비

지급율 등에서 차이가 있다. 이러한 이 사건 각 보험계약에 따른 보상범위 등을 정한

각 보험약관(이하 ‘이 사건 각 보험약관’이라 한다) 중 이 사건과 관련된 주요 내용은

다음과 같다.

가) 제1유형1)

제1조(보상하는 손해)
➀ 우리회사(이하 ‘회사’라 합니다)는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자[이하 ‘피보험

자(보험대상자)’라 합니다]가 이 갱신형 질병입원의료비(Ⅲ)보장 특별약관(이하 ‘특별약관’이
라 합니다)의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라 합니다) 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원
(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입
원의료비(Ⅲ)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

❶ 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는
기준병실을 말합니다) 사용료, 환자관리료, 식대 등

❷ 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치
료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등

❸ 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
❹ 병실료차액 : 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를

기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액

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나) 제2유형2)

1) 을가1-2 등
2) 을가1-1 등

제2조(용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임>과 같습니다.
<붙임> 용어정의
입원 : 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입
실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
제3조(담보종목별 보상내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

담보종목 보상하는 사항

(3)
질병 입원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를
받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액
(50,000,000원 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보
상하여 드립니다.

➂ 제1항의 질병이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에서 정한 질병으로 합니다. (단, 제2
조(보상하지 아니하는 손해) 제3항에서 정하는 보상하지 아니하는 질병은 제외합니다)

④ 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호 내지 제3호의 비용 전
액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의
비용중 50% 해당액을 가입금액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만 피보험자가 국민건강보
험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포
함합니다)에는 제1항의 발생 질병입원의료비(Ⅲ) 총액의 40% 해당액을 가입금액을 한도로
보상하여 드립니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)
④ 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비(Ⅲ)를 보상하여 드리지 아니합니다.
❻ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

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구분 보상금액

입원실료,
입원제비용,
입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액
제외)’ 부분의 합계액 중 90%3) 해당액(다만, 10% 해당액
이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 2,000,000원
을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

상 급 병 실 료
차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중
50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 100,000원
을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실
료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

(5)
종합

입원4)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여
치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상해당, 질
병당 각각 50,000,000원 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을
한도로 보상하여 드립니다.

구분 보상금액

입원실료,
입원제비용,
입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액
제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이
계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 2,000,000원을
초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

상 급 병 실 료
차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중
50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 100,000원
을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실
료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

담보
종목

보상하지 않는 사항

(3)
질병 입원

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

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2) 이 사건 각 보험약관은 원고들이 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받

을 때 발생하는 실손의료비(총진료비 중에서 국민건강보험에서 부담한 금액을 제외하

고 원고들 본인이 실제로 부담한 금액)의 전부 또는 일부를 지급하게 되어있다.

다. 원고들의 백내장 진단 및 수술

원고들은 별지3 원고들 수술현황표(이하 ‘별지3 표’라고 한다)의 ‘병원’란 기재 각

병원에서 백내장 진단을 받은 후 같은 목록의 ‘수술일자’란 기재 각 일자에 좌·우안 다

초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 각 받았다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 43, 45 내지 90호증(가지번호 있는 것은

가지번호 포함, 이하 같다), 을가 제1호증, 을나 제3호증, 을다 제1호증, 을마 제1, 2호

증, 을아 제1호증, 을자 제1호증, 을차 제1호증, 을카 제4호증의 각 기재, 변론 전체의

취지

2. 당사자들의 주장과 쟁점

가. 원고들

원고들은 별지3 표 기재 각 병원에서 백내장 진단을 받아 각 이 사건 수술을 받

고, 이를 위하여 각 입원치료를 받았다. 따라서 별지2 목록 기재 해당 피고들은 같은

목록 기재 각 해당 원고에게 이 사건 각 보험약관에서 정한 질병입원의료비 등 상당

보험금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고들

3) 80%인 상품도 있다(을가1-3 등).
4) 가입시기에 따라 ‘종합 입원’ 담보종목 없이 ‘질병 입원’ 담보종목만 있는 경우도 있다(을가1-3 등).

(5)
종합 입원

② 질병에 대하여는 「질병입원」을 적용

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1) 이 사건 각 보험약관은 안경․콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 보

상하지 아니하는데, 다초점 인공수정체를 이용한 이 사건 수술은 “근시와 원시를 모두

교정함으로써 안경 및 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술”에 해당하므로 보상범

위가 아니다.

2) 질병입원의료비를 청구하려면 질병으로 인한 입원치료가 있어야 하는데 원고들

은 이 사건 수술과 관련하여 입원치료를 받지 않았다.

3) 원고들에 대한 백내장 진단이 불분명하거나 명확하게 입증되지 않아 보험사고

의 발생 사실이 증명되지 않는다.

4) 설령 피고들의 보험금 지급 의무가 인정된다 하더라도 피고들이 기지급한 보험

금은 공제되어야 한다.

다. 쟁점

위와 같은 당사자들의 각 주장에 의하면, ① 원고들이 받은 다초점 인공수정체를

사용한 이 사건 수술이 이 사건 각 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정한 “콘택

트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용” 또는 “외모개선 목적의 치료로 인하여 발생

한 의료비 중 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당하는지 여부와

② 원고들이 이 사건 수술 당시 입원치료를 받았는지 여부가 주된 쟁점이므로 먼저 그

각 쟁점에 관해 살핀다.

3. 이 사건 수술이 이 사건 각 보험약관상 보상범위가 아닌지 여부

위 인정사실, 앞서 든 증거들, 을나 제4호증, 을다 제2호증, 을라 제2, 5, 7호증, 을아

제2호증, 을카 제5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은

사정들을 종합하면, 원고들이 받은 백내장 수술이 다초점 인공수정체를 사용하였다는

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사실만으로 이 사건 각 보험약관에서 보상하지 아니하는 사항이라고 볼 것은 아니다.

가. 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치

료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다. 백

내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못 하는 환자 본인의 수정체를 제

거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적이

고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 원

고들의 이 사건 수술을 담당한 각 의사들은 백내장 치료목적으로 이 사건 수술을 시행

하였다는 소견을 밝혔다.

나. 현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다초

점 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 아니하고 망막에 투여함으

로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하고

값이 상대적으로 싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있으나, 초점을 맞

추지 아니한 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있다. 한

편 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산하여 망막에

투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있으

나, 빛이 분산되어 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐

현상 등이 발생할 수 있고 값이 상대적으로 비싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되

지 않는 단점이 있다. 이와 같은 각 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 의

사, 나이, 직업, 생활 방식, 경제력 등을 종합적으로 고려하여 환자에게 삽입할 인공수

정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.

다. 위와 같은 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이

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나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 ‘정상 시력을 가지고 있었던 환자’라도 백내장 수술을

하여 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술

할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이

전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적

기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 이 사건 각 보험약관

에서 정한 ‘콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용’ 또는 ‘외모개선 목적의 치료

중 하나인 시력교정술’이라고 단정할 수 없다.

라. 더욱이 단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입

하면 노안 치료 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 근시 치료 효과

가 발생하고, 양쪽 눈에 삽입하는 인공수정체의 굴절도수를 다르게 하여 각각의 눈으

로 원거리와 근거리를 볼 수 있도록 하는 것도 가능하여 시력교정 효과가 다초점 인공

수정체에만 한정되는 것도 아니다. 백내장 수술 자체가 인공수정체를 삽입하여 이루어

지는 이상 시력교정 효과는 필연적으로 발생하고, 다만 어떠한 인공수정체를 사용하는

지에 따라 시력교정 효과의 정도가 달라질 뿐이다.

4. 원고들이 이 사건 수술 당시 입원 치료를 받은 것인지 여부

가. 관련 법리

입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오

는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상

태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어

질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태

가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가

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병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준

및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하

면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체

류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용

과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고

2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선

고 2014도5063 판결 등 참조). 한편 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에

대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고

2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

나. 판단

위 인정사실, 앞서 든 증거들, 갑 제93호증, 을가 제2호증, 을나 제1, 2, 5호증, 을

다 제3호증, 을라 제3, 4, 6, 7호증, 을마 제3, 4호증, 을자 제2, 3호증, 을차 제2, 3호

증, 을카 제1, 2, 6호증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있

는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 제출된 증거들만으로 원고들이 이 사건 수술과 관

련하여 이 사건 각 보험약관에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는

입원치료를 받은 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원

고들의 이 사건 청구는 나머지 점에 관하여 더 나아가 판단할 필요 없이 받아들일 수

없다.

1) 이 사건 각 보험약관은 ‘입원’에 대해 “의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로

인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료

기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료

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에 전념하는 것”으로 정의하고 있다. 위 약관에 ‘입원실 체류시간’ 등 입원 여부 판단

기준에 관한 앞서 든 법리를 명시하고 있지는 않지만, 위 대법원 판례의 법리는 이 사

건 각 보험약관상 ‘입원’에 해당하는지를 판단할 때에도 적용된다고 봄이 타당하다. 실

손보험약관의 입원 정의에서, ‘계속하여 6시간 이상 체류하면서’라는 문구가 2021년 7

월 이후에 비로소 추가되었다 하더라도 이는 입원 여부에 대한 논쟁이 계속되자 위 판

례 법리를 반영하여 이를 약관에 명시한 것일 뿐 입원에 관한 정의를 바꾸거나 새로

개념을 정한 것이 아니므로 마찬가지라고 보아야 한다.

2) 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부

고시 제2015-241호)에는 낮병동 입원료 산정과 관련하여 “입원과 퇴원이 24시간 이내

이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인

경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자

가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다”,

“낮병동 입원료의 경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병

원 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일

귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은

의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료

기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 한다”고 되어있다. 그런데 원고들에 관한

이 사건 수술에 관한 ‘진료비 세부 산정 내역’에는 낮병동 입원료 및 기타 입원료가 포

함되어 있지 않거나 ‘낮병동 입원료’ 명목의 입원료가 포함되어 있을 뿐이다. 또한 보

건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제

2021-4호)에는 “입원은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관

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련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려

하여 임상적· 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 한다”, “입

원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정

하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되

어야 한다”고 정하고 있다.

3) 위와 같은 ‘입원’에 관한 이 사건 각 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리,

보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 원고들이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 피고들로

부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 원고들을 치료한 의사가 입원이 필

요하다고 인정한 것에 더하여 원고들이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의

관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치․

수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 원고들의 증상, 진단 및

치료 내용과 경위, 원고들의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에

해당하여야 한다.

4) 원고들의 진료기록부에 의하여 ‘입원시각 및 퇴원시각’을 정리하면 별지3 표의

각 해당 부분 기재와 같다. 그런데 위 표에 기재된 바와 같이 입․퇴원시각을 전혀 알

수 없는 원고들 및 입원시간이 6시간에 현저히 미치지 못하는 원고들은 이 사건 수술

이후 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 볼 수

없음이 명백하다. 한편 원고 김갑순 등 입원시간이 6시간 이상으로 기재되어 있는 원

고들이 있기는 하다. 그러나 ① 원고들 중 일부의 입원시각과 퇴원시각은 정확히 6시

간 간격으로 기재되어 있어 진료기록부에 기재된 입원시각과 퇴원시각을 쉽게 믿기 어

려운 점, ② 진료기록부 등에 기재된 시각은 대부분 내원시각과 퇴원시각으로 보여서

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위 기재만으로 입원실에 실질적으로 체류한 시간이 6시간 이상이라고 단정하기 어려운

점, ③ 원고들 중 일부의 입원시각은 첫 산동제 투입시각5)보다도 상당히 이른 시각으

로 기재되어 있어서 백내장 수술에서의 산동제의 역할에 비추어 볼 때 진료기록부에

기재된 원고들의 입원시각은 각 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분한 점, ④ 진

료기록부상 ‘수술’의 시작 및 종료 시각이 정확히 기재되어 있지 않은 경우도 다수 존

재하는 점(원고들 중 다수가 이 사건 수술을 받은 M안과의원의 진료기록부에는 수술

의 시작 및 종료 시각이 기재되어 있지 않은 경우가 많다), ⑤ 일부 원고들의 퇴원총괄

지에도 병원별로 동일하거나 일반적인 내용으로 기재되어 있고, 각 입원시간대별로 이

루어진 구체적인 처치나 관리의 내용은 없으며, 특수처치, 특이소견 등은 없다고 기재

되어 있는 점(원고들 중 다수가 이 사건 수술을 받은 M안과의원의 ‘의료의 질 향상을

위한 점검표’ 또는 ‘수술 관찰 기록지’에는 수술에 따른 합병증, 감염증 등이 없다고 되

어 있기도 하다), ⑥ 진단서, 입퇴원 확인서 등에 입원이 필요하였다는 취지가 기재된

원고들도 있으나 수술을 받은 날로부터 상당한 기간이 경과 한 이후 작성된 것이 많아

보험금 청구를 위하여 작성된 것으로 보이고, ‘수술 시 전방내 출혈이 발생하여 입원

후 적절한 조치를 받지 않을 경우 안압 상승과 각막 내피 세포에 혈구가 침착하여 영

구적인 시력 장애의 가능성이 있어 입원이 필요한 입원 적합성을 갖추었으며 안압 상

승과 각막 내피 세포에 혈구 침착을 방지하기 위하여 안압 약 투여와 절대 안정을 취

했다’라는 등의 일반적인 내용일 뿐 개별 원고들에 대한 구체적인 관찰과 처치내용이

대부분 기록되어 있지 않거나 처치내용도 안압 약을 투여했거나 환자의 안정을 취하게

5) ‘산동제’란 눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물이다. 의사의 시야 확보를 위해 환자의 안
구에 강한 빛을 쬐어 수술 부위를 비추는 경우 동공의 축소반사가 일어나는데, 산동제를 투입하는 경우 이러한 동공의 축소
를 억제하여 안전하게 수술을 진행할 수 있다. 이 사건 수술과 같은 백내장 수술의 경우에도 수술 전에 산동제를 투입하게
된다.

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했다는 정도인 점, ⑦ 대부분의 원고들에게 수술을 시행한 담당 의사가 포괄수가제 질

병군 중 “C05100 : 심각하거나 중증 혹은 중증도의 합병증이나 동반상병 미동반” 분류

번호에 해당한다고 판단하기도 해서 그 기재에 의해도 이 사건 수술에 동반된 특별한

합병증은 없었다는 취지인 점, ⑧ 원고들에게 실제 수술 부작용이나 합병증이 발생하

였거나 이를 치료하였다고 볼 자료도 없는 점 등의 사정을 모두 보태어 보면, 별지3

표와 같은 형식적인 입·퇴원시각 기재 등만으로 원고들이 이 사건 수술을 받고 6시간

이상 병원 내에 입원하여 치료를 받았다고 인정하기 어렵다.

5) N병원은 백내장 수술에 관하여 “수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고, 수

술 전 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한 다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를

제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법으로 수술을 하며 수술에 소

요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분간의 회복시간 후 귀가하게

되며 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다”는 취지로 안내한다. 위와 같은

상급종합병원이 아닌 대부분의 원고들이 이 사건 수술을 받은 M안과의원도 홈페이지

에서 “수술 당일에는 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지 1~2시간

정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어간다”, “수술은 약 15~20분이면 끝

난다” 등으로 광고하고 있고, 다른 병원이나 의원도 홈페이지나 블로그 등에서 “5분 내

외의 짧은 시술”, “당일 수술, 당일 퇴원 시스템”, “백내장 수술은 당일 수술 후 안정을

취한 다음 당일 퇴원이 가능하다. 수술시간은 백내장의 상태에 따라 다르지만 5~10분

의 시간이 소요된다”, ”수술시간은 10~20분, 회복시간까지 포함하면 수술 당일 2~3시

간 정도의 시간이 소요된다“라고 광고하고 있다. 이러한 사정들을 종합하면 원고들이

받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거

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나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

6) 대한안과학회에서 발간한 ’백내장 진단 및 치료지침‘에 따르면, 백내장 치료를

위한 이 사건 수술의 경우 후낭혼탁, 안내염, 전방 출혈, 녹내장, 망막박리 및 분리 등

의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 수술자는 수술 후 흔하게 합병증이 발생할 수 있

는 시기와 시기능이 안정화되는 시기까지 일정 간격을 두고 환자를 추적·관리하도록

되어있기는 하다. 그러나 여기에서 언급하는 합병증은 대부분 수술 당일 곧바로 나타

날 수 있는 합병증이 아닌 것으로 보인다. 또한 위 지침의 취지는 수술 후 환자를 입

원시켜서 장시간 관찰하라는 것이 아니라 수술 후 일정한 시간 동안 별다른 문제가 없

는 것으로 관찰되면 일단 귀가시킨 후 향후 통원치료를 하면서 경과관찰을 해야 한다

는 취지로 이해될 뿐 추적 관리를 위해 입원시켜야 한다는 의미라고 보기 어렵다(통상

수술 후 약 2개월간 통원치료를 통해 수술 경과를 확인하며 추가 치료 내지 관리의 필

요성을 검토한다).

7) 이 사건 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술이 아니더라도 위와 같은 특별

한 합병증이 발생했거나 발생 우려가 높은 경우 등에는 입원치료가 필요했다고 볼 여

지는 있다. 그런데 원고들에 대한 진료기록부를 비롯한 진단서 등 이 사건 수술과 관

련한 의료기록에는 이 사건 수술과정 또는 그 직후에 원고들에게 부작용이나 합병증

등 특별한 문제가 있었다거나, 이 사건 수술 이후 각 병원의 의료진이 그러한 부작용

이나 합병증 등의 증상을 발견하고 그에 대해 시간대별로 어떠한 구체적인 처치나 관

리를 하였다고 인정할 만한 내용이 없다.

8) 이 사건 수술을 진행한 대부분 병원은 의료법 제3조 제2항 제1호에서 정한 ‘의

원급 의료기관’으로 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므

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로 병상을 갖출 필요가 없고, 건강보험심사평가원 자료상으로도 대부분 입원실이나 병

상을 운영하지 않는 것으로 보이므로 원고들이 수술을 받은 의원에 입원하는 것이 물

리적으로 가능한지도 의문이다.

9) 이에 대하여 원고들은 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로, 원고들이

처치·수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았는지나 치료의 실질

이 입원치료였는지와 무관하게 백내장 수술을 받은 경우 ‘입원’을 한 것으로 볼 수 있

다는 취지로 주장한다. 이와 관련하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8

조 제2항에 따른 보건복지부 고시인 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가

치점수’에 따르면, 이 사건 수술과 같은 수정체 수술(백내장 수술)을 받은 경우 종전에

6시간 이상 관찰 후 퇴원하는 경우에만 포괄수가제가 적용되던 것을 2003. 9. 1.부터 6

시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 변경되기는 하였

다. 그러나 포괄수가제는 원래부터 입원을 전제로 한 제도로 백내장 수술의 경우 실질

적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고 이 경우 위 보건복지부

고시에서 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 되는

데, 그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 ‘수술 후 6시간

이상 관찰’이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다. 이 사건 각 보험약관상

‘입원’ 개념은 부보대상인 모든 질병·상해에 공통적으로 적용되는 것이므로, 위와 같은

보건복지부 고시 개정을 근거로 이 사건 각 보험약관에서 말하는 ‘입원’ 개념이 백내장

수술의 경우에만 다르게 해석·적용된다고 볼 수는 없다.

10) 또한 원고들은, 피고들이 종전까지는 이 사건 수술과 같거나 동일한 유형의

백내장 수술에 관하여 보험금을 지급하다가 원고들에게만 입원의 실질 등의 요건을 근

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거로 보험금을 지급하지 않는 것은 보험계약자 평등 대우 원칙을 위반한다는 주장도

한다. 그러나 ① 피고들은 과거에도 보험금 지급에 있어서 치료의 필요성 및 실질적

입원치료가 인정되는 경우에 한하여 입원치료 관련 실손보험금을 지급해 온 점, ② 다

만 최근 들어 위 두 요건의 충족 여부에 대한 심사를 엄격하게 하여 종전보다 입원의

료비가 인정되지 않는 경우가 늘어난 것으로는 보이나, 약정된 내용대로 보험금지급대

상인지에 관해 심사를 엄격히 한다고 해서 형평에 반한다고 보기는 어려운 점, ③ 게

다가 이는 원고들처럼 백내장 수술에서 입원의 실질 요건 등을 갖추지 못하고도 무조

건 입원의료비 보험금을 청구하고, 나아가 그처럼 실손보험금을 받을 수 있다는 이유

로 필요하지 않은 백내장 수술이 이루어지기도 하는 등의 폐해가 발생하여 그에 대응

하기 위한 합리적인 조치로 보이는 점 등을 종합하면, 원고들 주장과 같은 사정만으로

피고들이 보험계약자마다 차별적으로 약관을 해석하는 등 보험계약자를 평등하게 취급

하지 않는다고 보기 어렵다.

5. 결론

그렇다면 원고들의 피고들에 대한 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여

주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 최규연

판사 김지예

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판사 정지백