[행정 판결문] 서울고등법원 2021누75742 - 의사면허자격정지처분취소

[행정] 서울고등법원 2021누75742 - 의사면허자격정지처분취소.pdf

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서 울 고 등 법 원
제 3 행 정 부
판 결
사 건 2021누75742 의사면허자격정지처분취소
원고, 피항소인 1. A
2. B
3. C
피고, 항소인 보건복지부장관
제 1심판결 서울행정법원 2021. 11. 18. 선고 2020구합77084 판결
변 론 종 결 2022. 10. 13.
판 결 선 고 2022. 11. 24.
주 문
1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
3. 소송총비용은 원고들이 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
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피고가 2020. 7. 14. 원고들에 대하여 한 각 2개월의 자격정지처분을 모두 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
이 유
1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심판결문 3면 3행의 “(이하 ‘이 사건 거짓 청
구’라 한다)”를 “(이하 ‘이 사건 진료비 청구’라 한다)”로 고치는 외에는 제1심판결문 2
면 5행부터 3면 아래에서 10행까지(“1. 처분의 경위”) 부분 기재와 같으므로, 행정소송
법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장 요지
1) 원고들
가) 처분사유의 부존재
(1) 이 사건 처분의 근거가 되는 의료법 제66조 제1항 제7호는 ‘관련 서류를 
위조․변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’를 자격정지 
사유로 규정하여 명백히 거짓 청구한 경우를 적용대상으로 하고 있고, 관련 업무정지
처분의 근거가 되는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호와는 규정 형식에 차이가 있
다. 이 사건 처분은 단순히 기준에 맞지 않는 진료비 청구를 하였다는 것에 대한 제재
가 아니라 ‘고의로 거짓 청구’하였다는 사실이 인정되어야 하고, 나아가 수진자별로 사
회통념상 ‘부정’한 방법을 이용하여 청구하였다는 점이 증명되어야 하는데, 피고는 이
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를 전혀 증명하지 못하고 있다. 특히 원고들은 시력교정술 이후의 비용은 청구하지 않
았고, 시력교정술 시행 여부와 무관하게 수진자들에게 기본 검사인 세극등현미경검사
를 하고 그 비용을 청구하였을 뿐이다. 따라서 이 사건 처분은 처분사유가 존재하지 
아니하여 위법하다.
(2) 이 사건 처분의 대상은 의사인 원고들임에도, 피고는 이 사건 처분의 기준
이 되는 거짓 청구한 진료비 액수를 원고들 3명의 비율로 나누지 아니한 채 의료기관
의 전체 거짓청구금액으로 산정하였는데, 이는 처분기준을 위법하게 적용한 것이다. 
나) 재량권의 일탈ㆍ남용
피고가 제재처분을 할 수 있는 제척기간인 처분시효가 임박하여 아무런 재량권
의 행사 없이 처분기준의 상한인 2개월의 자격정지를 한 점, 원고들이 조사대상기간 
동안 지급받은 요양급여비용 총액 중 거짓청구금액의 비율이 0.71%로 매우 낮고, 이 
사건 진료비 청구와 관련하여 수사기관에서 불기소처분을 받기도 한 점, 원고들이 진
료하지 않은 사안을 청구하거나 진료내용을 부풀려 청구하지 않았고, 관련 서류를 위
조ㆍ변조하지도 않은 점, 비급여대상인 시력교정술에 위 수술 전후의 진찰․검사․처
치 등의 행위가 포함된다고 한 대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 이후에도 
피고가 기준을 제시하거나 계도하지 않은 점 등을 고려하면, 피고가 원고들에게 이 사
건 진료비 청구와 관련하여 2개월의 자격정지를 한 이 사건 처분은 재량권을 일탈․남
용하여 위법하다.
2) 피고
가) 처분사유의 존재
이 사건 처분의 근거가 되는 의료법 제66조 제1항 제7호는 ‘속임수 등 부정한 
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방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’를 요건으로 하고 있는데, 이는 관련 환수처분과 업
무정지처분의 근거가 되는 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호의 ‘속임
수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’와 다르지 않으므로, 
이 사건 처분을 할 때 원고들의 ‘고의’를 필요로 한다고 볼 수 없다. 더욱이 원고들은 
시력교정술 전에 수진자들에 대한 검사를 실시하고 시력교정술을 시행하였으며, 그 후 
계속적으로 사후관리를 하는 과정에서 그 기간 중의 진료 일부에 대하여 급여를 청구
하였는바, 이는 비급여대상인 시력교정술 비용을 수진자들로부터 모두 지급받았음에도 
시력교정술 범위에 포함되는 진료를 각막염, 마른눈증후군 등 질병에 대한 급여진료인 
것처럼 속여 이중청구를 한 것이다. 따라서 원고들은 부정한 방법으로 진료비를 거짓 
청구하였고, 이러한 사실은 원고들에 대한 업무정지처분과 환수처분에 대한 관련 행정
사건의 판결에 의하여 이미 증명되었다.
나) 재량권의 일탈ㆍ남용 부존재
원고들에 대한 이 사건 처분은 의료법 제66조 제1항 제7호, 구 ｢의료관계 행정
처분 규칙｣(2018. 8. 17. 보건복지부령 제587호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제4조 
[별표]에서 정한 기준에 따라 이루어졌다. 특히 건강보험심사평가원 내에 설치된 중앙
심사조정위원회는 이미 2002년부터 시력교정술과 관련한 진찰료, 검사료가 비급여대상
인 수술비에 포함된다고 해석하여 원고들의 이 사건 진료비 청구 당시 기준이 명확하
지 않다거나 모호하다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 이 사건 진료비 청구는 대부분 위 대
법원 2008두19345 판결 선고 후에 이루어진 것이다. 또한 원고들이 이 사건 진료비 청
구를 한 것에 대하여 혐의없음(증거불충분)의 불기소처분을 받았더라도, 이는 사기죄의 
고의 유무나 형사사건의 증명 정도에 따른 것으로 위와 같은 사정만으로 의료법에 따
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른 이 사건 처분의 감경사유가 된다고 보기는 어렵다. 나아가 원고들의 이 사건 진료
비 청구 내용과 이 사건 처분으로 달성하려는 공익적 필요가 매우 큰 점 등을 고려하
면, 이 사건 처분은 피고의 재량권 범위 내에서 이루어진 것으로 적법하다. 
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심판결문 5면 9행의 “이 사건 거짓 청구”를 
“이 사건 진료비 청구”로 고치는 외에는 제1심판결문 5면 2행부터 7면 아래에서 3행까
지(“2.의 다. 인정사실”) 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 
제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
라. 판단
1) 처분사유의 존부
가) 의료법 제66조 제1항 제7호의 해석
이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결문 8면 2행부터 11면 13행까지[“2.
의 라. 1. 가) 의료법 제66조 제1항 제7호의 해석”] 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 
제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
나) 이 사건 처분사유의 인정 여부
(1) 관련 법리
(가) ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 [별표 2] 제2
호 (바)목이 비급여대상으로 정하는 “안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치
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료재료”에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후
의 진찰․검사․처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하고(위 대법원 2008두
19345 판결, 대법원 2012. 11. 29. 선고 2009두3637 판결 등 참조), 비급여대상 시술과 
함께 이루어진 요양급여대상의 요양급여비용은 비급여대상인 치료를 위한 비용에 이미 
포함되어 있으므로, 이에 대해 별도로 요양급여를 청구하는 것은 진료비를 이중으로 
청구하는 것으로서 거짓 청구에 해당한다(대법원 2012. 8. 30. 선고 2012두133 판결 
참조).
(나) 행정소송의 수소법원이 다른 행정재판의 사실인정에 구속되는 것은 아
니지만, 이미 확정된 관련 행정재판에서 인정한 사실은 당해 행정소송에서도 유력한 
증거자료가 되므로, 당해 행정소송에서 제출된 다른 증거들에 비추어 관련 행정재판의 
사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한, 이와 반대되는 사실
은 인정할 수 없으며, 특히 전후 두 개의 행정소송이 분쟁의 기초가 된 사실이 같으나 
다만 소송물이 달라 기판력에 저촉되지 아니한 결과 새로운 청구를 할 수 있는 경우에 
있어서는 더욱 그러하다(대법원 2002. 1. 25. 선고 2001두1635 판결, 대법원 2016. 6. 
23. 선고 2016두292 판결 등 참조). 
(2) 구체적 판단
위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 갑 제6호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재
와 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보
면, 이 사건 처분의 처분사유가 인정되므로, 원고들의 이 부분 주장은 받아들일 수 없
다.
(가) 앞서 본 것처럼 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 
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달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 위반
자에게 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 등의 특별한 사정이 없는 
한 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있는 점(대법원 2003. 9. 2. 선고 
2002두5177 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조) 등을 고려하
면, 이 사건 규정을 의료인이 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 진료비라는 사정을 
알면서 고의로 진료비를 청구한 경우에만 ‘거짓 청구’에 해당한다고 제한하여 해석하기
는 어렵다. 다만 이 사건 규정을 이와 같이 해석할 경우 ‘거짓 청구’의 유형에는 관련 
서류를 위조․변조하여 아무런 진료행위를 하지 않았음에도 불구하고 진료비를 청구한 
경우부터 단순히 청구할 수 없는 진료비를 청구한 경우까지 위반자의 행위 불법의 정
도가 다양할 것이나, 이는 행정청의 처분양정 단계 내지는 법원의 재량권 일탈․남용 
여부 심사 단계에서 고려할 사정으로 보면 충분하다.
(나) 원고들은 이 사건 의원에서 시력교정술을 받은 수진자들에 대하여 시력
교정술 시행 전후에 진찰 및 각종 검사를 하고, 그 진찰료와 검사료 등을 요양급여비
용으로 청구하였다. 그런데 수진자들이 시력교정술을 받기 위하여 이 사건 의원에 내
원하였을 뿐 다른 안과 질환의 증상으로 내원하지는 않았으며, 마른눈증후군, 각막염 
등 질환의 증상을 따로 호소하지 않았음에도 원고들은 진료기록부에 위 질환을 상병명
으로 기재한 후 인공눈물과 스테로이드 염증 억제제 등을 처방하였다. 이처럼 원고들
이 관련 법령에 따라 비급여대상인 시력교정술에 포함되어 별도로 청구할 수 없는 진
찰료와 검사료 등을 요양급여비용으로 청구한 것은 이중청구에 해당하고, 원고들이 종
전에 제기한 업무정지처분과 요양급여환수처분 취소소송[서울행정법원 2017구합83133, 
2018구합532269(병합)]에서 위와 같은 행위가 ‘관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 진
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료비를 청구한 것’에 해당한다고 판단한 점 등을 고려하면, 원고들의 이 사건 진료비 
청구는 이 사건 규정에서 정한 ‘진료비 거짓 청구’에 해당한다고 봄이 타당하다.
(다) 비록 대법원이 2012. 10. 11. 선고된 2008두19345 판결을 통해 시력교
정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 시력교정술의 범
위에 포함되는지에 관하여 법리를 처음 제시하기는 하였지만, 이 사건 처분의 사유가 
된 원고들의 이 사건 진료비 청구는 2012. 10.부터 2013. 9.까지 및 2015. 7.부터 
2015. 9.까지 15개월 동안 총 733건에 해당하는 7,499,470원을 청구한 것으로 극히 일
부인 6건(약 0.8%)을 제외하면 모두 위 대법원 판결 선고 이후에 청구한 것이다. 더욱
이 위 대법원 판결 선고 이전에도 건강보험심사평가원 내에 설치된 중앙심사조정위원
회는 2002년 이래 일관되게 비급여대상인 시력교정술과 관련한 진찰료와 검사료는 별
도로 인정하지 않는다는 견해를 밝혀 왔고, 위 대법원 판결 선고 이후에 건강보험심사
평가원은 2014. 7. 30. D에게 시력교정술에 따른 수술 전후 검사 및 진찰이 모두 비급
여대상이라는 내용의 검토 회신을 보내기도 하였다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 설
령 이 사건 규정을 해당 의료인에게 고의가 있거나 책임을 지울 수 있는 사유가 있는 
경우로 제한하여 해석하더라도 원고들의 이 사건 진료비 청구는 이 사건 규정에서 정
한 거짓 청구에 해당한다고 판단된다.
(라) 한편 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하는 때에는 수진자들을 
진료한 의사별로 청구하는 것이 아니라 의료기관별로 청구하게 되고, 구 ｢의료관계 행
정처분 규칙｣ 제4조 [별표] 제2호 (가)목 38)항 [부표 1]도 처분기준을 ‘의료기관’의 월
평균 거짓청구금액 및 ‘의료기관’의 진료급여비용 총액을 바탕으로 산정한 거짓청구비
율에 따라 정하고 있다. 이러한 사정들에 원고들이 이 사건 의원을 공동으로 운영하면
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서 이 사건 의원의 수입․지출 내역, 요양급여비용의 청구 내역 등을 공유하였을 것으
로 보이는 점 등을 더하여 보면, 이 사건 처분의 기준이 되는 원고들의 거짓청구금액
은 이 사건 의원을 기준으로 판단함이 타당하다. 따라서 원고들이 주장하는 것처럼 피
고가 위법한 처분기준을 적용하였다고 볼 수 없다.
2) 재량권의 일탈․남용 여부
가) 관련 법리
제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여
부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 
및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 
인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교․형량하여 판단하여야 하고, 이 경우 제재적 행
정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리
준칙을 규정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없
고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지
에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 
것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니
하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 
관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이
유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이
라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결, 대법원 2013. 
10. 24. 선고 2013두963 판결 등 참조).
나) 구체적 판단
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앞서 본 사실 및 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 
사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고들이 주장하는 사정을 감안하더라도 이 사건 처
분에 재량권을 일탈․남용한 위법이 있다고 할 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주
장도 받아들일 수 없다.
(1) 의료법 제66조 제1항 제7호에 따르면, 피고는 의료인이 관련 서류를 위
조․변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우 1년의 범위에
서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 같은 법 제68조의 위임에 따라 행정처분의 세부기준
을 정하고 있는 구 ｢의료관계 행정처분 규칙｣ 제4조 [별표] 제2호 (가)목 38)항 [부표 
1]은 의료기관의 월평균 거짓청구금액이 40만 원 이상 160만 원 미만이고, 거짓청구비
율이 0.5% 이상 1% 미만인 경우 ‘자격정지 2개월’로 정하고 있는데, 위와 같은 처분기
준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않는다거나 합리성이 없다고 볼 만한 사정
은 찾을 수 없고, 이 사건 처분은 위 처분기준에 따라 이루어졌다.
(2) 의료인의 업무는 일반 국민의 생명․건강에 직접적으로 영향을 미치므로 
의료인에게는 높은 수준의 준법의식과 사회적 책임이 요구된다. 원고들은 이 사건 의
원에서 비급여대상인 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자들로부터 징수하였음에
도, 그에 포함되는 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 청구하면서 시력교정술을 위
한 검사와 그 사후관리에 해당하는 진료를 별도의 질병에 대한 급여진료인 것처럼 진
료기록부에 명시하였는데, 원고들의 위반행위 내용과 수단 및 결과, 국민 건강의 보호
와 증진을 목적으로 하는 의료법의 입법취지 등을 고려하면, 원고들의 책임이나 비난
가능성이 결코 작지 않고, 이와 같은 의료법 위반행위를 엄격히 규제해야 할 공익상 
필요가 크다.
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(3) 앞서 본 것처럼 대전광역시 서구청장이 원고들의 이 사건 진료비 청구가 
형법상 사기에 해당한다는 이유로 고발을 하였고, 피고는 검사의 처분 결과를 기다리
던 중 의료법 제66조 제6항에서 정한 자격정지처분을 할 수 있는 제척기간이 만료되기
에 이르렀음에도 검사가 처분을 하지 않아 결국 이 사건 처분을 한 것으로 보인다. 피
고는 원고들이 비급여대상에 포함되는 진료비를 요양급여비용인 것처럼 국민건강보험
공단에 거짓 청구하여 이를 편취하였다는 점이 검사의 처분이나 법원의 판결에 의하여 
증명되면 이 사건 처분사유 인정이 보다 쉽다는 사정을 고려하여 이 사건 처분을 늦춘 
것으로 보이고, 달리 이 사건 처분 과정에서 피고의 귀책사유가 있었다고 볼 만한 자
료가 없다. 따라서 피고가 제재처분의 제척기간이 경과하기 얼마 전에 이 사건 처분을 
하였다는 사정만으로 사무처리준칙에 해당하는 구 ｢의료관계 행정처분 규칙｣에 따른 
위 처분이 아무런 재량권 행사 없이 이루어졌다고 평가하기 어렵고, 실권 또는 실효의 
법리에 위반된다고 볼 수도 없다. 
(4) 비록 원고들이 이 사건 처분 이후 대전지방검찰청 검사로부터 혐의없음(증
거불충분)의 불기소처분을 받기는 하였으나, 앞서 본 것처럼 피고가 이 사건 처분을 할 
당시에는 검사의 처분이 없었을 뿐만 아니라 아래에서 구체적으로 살펴보는 바와 같이 
피고가 사후적으로 위 불기소처분이 내려진 사정을 고려하지 않았다는 것만으로 비례
의 원칙이나 평등의 원칙을 위반하였다고 볼 수 없다.
(가) 형법상 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제재처분인 
자격정지와 그 기준을 달리하므로, 위 불기소처분에 적용된 기준이 이 사건 처분에 그
대로 적용된다고 보기 어렵다.
(나) 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 행하여졌을 때의 법
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령과 사실상태를 기준으로 하여 판단해야 하고(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007두1811 
판결, 대법원 2015. 5. 28. 선고 2015두36256 판결 등 참조), 재량권 일탈․남용으로 
위법한지 여부도 다른 특별한 사정이 없는 한 처분 당시의 사실상태를 기준으로 판단
할 필요가 있다.
(다) 구 ｢의료관계 행정처분 규칙｣ 제4조 [별표] 제1호 (라)목 1)항과 2)항은 
의료관계법령의 위반행위와 관련된 해당 사건에 관하여 검사로부터 기소유예의 처분을 
받거나 법원으로부터 선고유예의 판결을 받은 경우 감경 대상으로 정하고 있기는 하지
만, 그 규정 형식상 피고가 해당 처분의 감경 기준 범위에서 감경하여 처분할 수 있다
고 함으로써 재량사항으로 정하고 있을 뿐이다. 
(라) 피고가 다른 사례에서 증거불충분으로 혐의없음 처분을 받은 의사에 대
하여 자격정지처분을 하지 않고 종결 처리한 경우가 있기는 하지만(갑 제9, 12호증 참
조), 이러한 일부 사례만으로 위와 같은 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어려울 뿐만 
아니라 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건의 경우에 처분기준을 감경하지 않았다
고 하여 현저하게 부당하다거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없다.
(5) 원고들이 이 사건 진료비 청구로 인하여 지급받은 요양급여비용이 조사대
상기간 동안 심사결정된 요양급여비용 총액의 0.71%에 불과하다는 사정은 인정되나, 
피고는 위 거짓청구비율에 해당하는 처분기준을 적용하여 이 사건 처분을 함으로써 이
미 이러한 사정을 고려한 것으로 보인다. 또한 원고들이 설령 수진자들을 실제로 진찰
하고 검사를 실시하였더라도, 별도로 청구할 수 없는 요양급여비용을 청구한 이상 원
고들의 불법성 정도를 낮게 평가하기도 어렵다. 
3. 결론
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그렇다면 원고들의 청구는 이유 없어 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 달리
하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고들의 청구를 모
두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 함상훈
판사 권순열
판사 표현덕
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별지
관계 법령
▣ 국민건강보험법 
제57조(부당이득의 징수)
① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 
판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당
하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 
제98조(업무정지)
① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1
년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담
하게 한 경우
⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이
나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
▣ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것)
제41조(요양급여)
① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보
건복지부령으로 정한다.
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③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없
는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.
▣ 구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것)
제70조(행정처분기준)
① 법 제98조 제1항 및 제99조 제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과
의 기준은 별표 5와 같다.
[별표 5]
업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조 제1항 관련)
1. 업무정지 처분기준
가. 요양기관이 법 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 
표와 같다. 
▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 30. 보건복지부령 제408호로 개정
되기 전의 것)
제8조(요양급여대상의 고시)
② 보건복지부장관은 법 제41조 제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 
급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"
라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 
말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기
관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고
시할 수 있다. 
(단위: 일)
월평균 부당금액 부당비율
의료기관ㆍ약국ㆍ한국희귀
의약품센터ㆍ보건의료원
보건소ㆍ보건지소ㆍ
보건진료소
0.5% 이상
1% 미만
1% 이상
2% 미만
2% 이상
3% 미만
3% 이상
4% 미만
4% 이상
5% 미만
80만원 이상
～ 320만원 미만
20만원 이상
～ 40만원 미만
20 30 40 50 60
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제9조(비급여대상)
① 법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)
은 별표 2와 같다.
[별표 2] 
비급여대상(제9조 제1항 관련)
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위
ㆍ약제 및 치료재료
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
▣ 의료법
제66조(자격정지 등)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격
을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전
문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. 
1. 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위를 한 때
2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 
3. 제17조 제1항 및 제2항에 따른 진단서ㆍ검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거
나 제22조 제1항에 따른 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가
기재ㆍ수정한 때
4. 제20조를 위반한 경우
5. 제27조 제5항을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 한 때
6. 의료기사가 아닌 자에게 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무 범위를 벗
어나게 한 때
7. 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때
9. 제23조의5를 위반하여 경제적 이익등을 제공받은 때
10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때
⑥ 제1항에 따른 자격정지처분은 그 사유가 발생한 날부터 5년(제1항제5호ㆍ제7호에 따른 자
격정지처분의 경우에는 7년으로 한다)이 지나면 하지 못한다. 다만, 그 사유에 대하여 「형
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사소송법」 제246조에 따른 공소가 제기된 경우에는 공소가 제기된 날부터 해당 사건의 재
판이 확정된 날까지의 기간은 시효 기간에 산입하지 아니 한다.
제68조(행정처분의 기준)
제63조, 제64조 제1항, 제65조 제1항, 제66조 제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건
복지부령으로 정한다.
▣ 구 의료법(2002. 3. 30. 법률 제6686호로 개정되어 2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개
정되기 전의 것)
제8조(결격사유등)
① 다음 각호의 1에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없다. 
5. 이 법 또는 형법중 제233조ㆍ제234조ㆍ제269조ㆍ제270조ㆍ제317조제1항 및 제347조(허
위로 진료비를 청구하여 환자나 진료비를 지급하는 기관 또는 단체를 기망한 경우에 한한
다), 보건범죄단속에관한특별조치법ㆍ지역보건법ㆍ후천성면역결핍증예방법ㆍ응급의료에관
한법률ㆍ농어촌등보건의료를위한특별조치법ㆍ시체해부및보존에관한법률ㆍ혈액관리법ㆍ마
약류관리에관한법률ㆍ약사법ㆍ모자보건법 기타 대통령령이 정하는 의료관련법령에 위반하
여 금고이상의 형의 선고를 받고 그 형의 집행이 종료되지 아니하거나 집행을 받지 아니
하기로 확정되지 아니한 자
제51조(개설허가의 취소등)
① 보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료기관이 다음 각호의 1에 해당
할 때에는 그 의료업을 정지하거나 그 개설허가를 취소하거나 그 의료기관의 폐쇄를 명할 
수 있다. 다만, 제8호에 해당하는 때에는 의료기관의 개설허가를 취소하거나 의료기관의 폐
쇄를 명하여야 하며, 의료기관의 폐쇄는 제30조제3항 및 제31조제1항 본문의 규정에 의하
여 신고한 의료기관에 한하여 이를 할 수 있다.
8. 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형의 선고를 받고 그 형이 
확정된 때
② 제1항의 규정에 의하여 개설허가 취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 그 취소 또는 폐쇄명령
을 받은 날부터 6월이내에, 의료업정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간중에 각각 의료
기관을 개설ㆍ운영하지 못한다. 다만, 제1항제8호의 규정에 의하여 의료기관의 개설허가취
소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 그 취소 또는 폐쇄명령을 받은 날부터 3년 이내에는 의료기
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관을 개설ㆍ운영하지 못한다.
제52조 (면허의 취소 및 재교부)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다
만, 제1호의 경우에는 면허를 취소하여야 한다. 
1. 제8조제1항 각호의 1에 해당하게 된 때
제53조(자격정지등) 
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위내에서 그 면허자격
을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술상의 판단을 요하는 사항에 관하여는 관계전문가의 
의견을 들어 결정할 수 있다. 
6. 관련서류를 위조ㆍ변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위청구한 때
④ 의료기관은 당해 의료기관의 개설자가 제1항 제6호의 규정에 의하여 자격정지처분을 받은 
때에는 그 자격정지기간중 의료업을 할 수 없다. 
▣ 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정되어 2009. 12. 31. 법률 제9906호로 
개정되기 전의 것)
제66조(자격정지 등)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격
을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전
문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.
6. 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때
③ 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항 제6호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 
자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.
▣ 구 의료관계 행정처분 규칙(2018. 8. 17. 보건복지부령 제587호로 개정되기 전의 것)
제4조(행정처분기준)
「의료법」 제68조와 「의료기사 등에 관한 법률」 제25조에 따른 행정처분기준은 별표와 같
다.
[별표]
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행정처분기준(제4조 관련)
1. 공통기준
라. 행정처분기관은 의료관계법령의 위반행위가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 이 규칙
에서 정하는 행정처분기준에도 불구하고 그 사정을 고려하여 해당 처분의 감경기준 범위에서 
감경하여 처분할 수 있다. 다만, 제2호 가목 8)ㆍ10)과 같은 호 다목 7)의 위반행위가 다음 2)
에 해당하거나 같은 호 가목 16)의 위반행위가 다음 1)부터 3)까지의 규정에 해당하는 경우에
는 해당 처분을 감경할 수 없다.
2. 개별 기준
가. 의료인이 「의료법」(이하 이 표에서 "법"이라 한다) 및 「의료법 시행령」(이하 이 표에
서 "영"이라 한다)을 위반한 경우

[부표 1]
진료비를 거짓청구한 경우의 처분기준
(단위 : 월)
감경대상
감경기준
자격정지ㆍ업무정지 또
는 영업정지
면허취소
허가취소ㆍ등록
취소 또는 폐쇄
1) 해당 사건에 관하여 검사로부터 
기소유예의 처분을 받은 경우
해당 처분기준의 2분의 
1의 범위에서 감경하되, 
최대 3개월까지만 감경
4개월 이상의 
자격정지처분
4개월 이상의 업
무정지 또는 영업
정지 처분
2) 해당 사건에 관하여 법원으로부
터 선고유예의 판결을 받은 경
우
해당 처분기준의 3분의 
1의 범위에서 감경하되, 
최대 2개월까지만 감경
6개월 이상의 
자격정지처분
6개월 이상의 업
무정지 또는 영업
정지처분
위 반 사 항 근 거 법 령 행정처분기준
38) 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 
부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우
법 제66조 제1
항 제7호
부표와 같음
월평균 거짓청구금액 거 짓 청 구 비 율
의료기관
보건의료원,보건원,
보 건 지 소,
보건진료소
0.5% 이상
1% 미만
1% 이상 
2% 미만
2% 이상 
3% 미만
3% 이상 
4% 미만
4% 이상 
5% 미만
5% 이상
40만원 이상
160만원 미만
10만원 이상
20만원 미만
2 3 4 5 6 7
- 20 -
비고
1. 월평균 거짓청구금액은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 거짓 
또는 그 밖의 부정한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용을 
거짓으로 청구한 금액과 가입자ㆍ피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 거짓으로 청
구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 
2. 거짓청구비율(%)은 (총 거짓청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 총 거
짓청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 거짓청구금
액을 기준으로 처분하되, 그 행정처분기준은 다음 표와 같다. (표 생략)
3. 진료급여비용 총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원이나 근로복지공단
에서 심사ㆍ결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모
두 합산한 금액으로 한다. 끝.