[행정 판결문] 서울행정법원 2024구합80897 - 장기요양급여비용 환수처분 취소

 

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서 울 행 정 법 원
제 5 부
판 결
사 건 2024구합80897 장기요양급여비용 환수처분 취소
원 고 A 
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2025. 8. 14.
판 결 선 고 2025. 10. 30.
주 문
1. 피고가 2024. 1. 5. 원고에 대하여 한 11,452,940원의 장기요양급여 환수처분 중 
7,704,340원 부분을 취소한다. 
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 
3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 2/3는 피고가 각 부담한다. 
청 구 취 지
피고가 2024. 1. 5. 원고에 대하여 한 11,452,940원의 장기요양급여 환수처분을 취소한
다. 
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이 유
1. 처분의 경위 
가. 원고는 부산 기장군에 소재하는 장기요양급여 제공기관인 B(이하 ‘이 사건 기관’
이라 한다)를 운영하는 사람이다. 
나. 피고는 이 사건 시설에 대한 현지조사(조사대상기간 2022. 9. ~ 2023. 9.) 결과, 
원고가 이 사건 기관을 운영하면서 아래와 같이 관계법령에서 정한 인력추가배치 가산
기준 및 배상책임보험 가입기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하였다
고 보아, 2024. 1. 5. 원고에 대하여 11,452,940원의 장기요양급여비용 환수처분(이하 
‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 
2. 관계법령 
1) 피고 2024. 11. 11.자 답변서 별지 1 참조
부당유형 환수금액1) 위반 내용
인력추가배치 
가산기준 위반
3,857,320원 
요양보호사 C가 20**. *. **.부터 같은 해 *. **.까지 실제 근
무하지 않았음에도 근무한 것처럼 출근부를 허위로 작성, 
등록하여 인력추가배치 가산 허위 청구
배상책임보험 
가입기준 위반
7,595,620원
전문인 수를 기준으로 보장범위가 정해지는 보험에 가입하
면서도, 2022. 9.부터 2023. 9.까지 일부 일자에 가입한 전문
인 수(4명)을 초과하여 전문인의 근무가 이루어졌음에도 감
액없이 요양급여를 청구
▣ 노인장기요양보험법 
제35조의5(보험 가입)
① 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 
등 법률상 손해를 배상하는 보험(이하 "전문인 배상책임보험"이라 한다)에 가입할 수 있다.
② 공단은 장기요양기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 그 기간 동안 제38조에 
따라 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용의 일부를 감액할 수 있다.
비실명화로 생략
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③ 제2항에 따른 장기요양급여비용의 감액 기준 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 
정한다.
▣ 노인장기요양보험법 시행규칙(2024. 7. 2. 보건복지부령 제1118호로 개정되기 전의 것)
제27조의3(장기요양급여비용의 감액 기준)
① 공단은 장기요양기관이 법 제35조의5제1항에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경
우 그 기간 동안 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용을 100분의 10의 범위에
서 감액하여 산정할 수 있다.
② 제1항에 따른 장기요양급여비용의 감액산정을 위한 구체적인 기준은 보건복지부장관이 정하
여 고시한다.
▣ 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제
2021-324호, 2021. 12. 27., 일부개정된 것)
제10조(전문인배상책임보험 가입) 
장기요양기관은 법 제35조의5에 따라 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 
있는 수급자의 상해 등에 대비하여 다음 각 호에 따라 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상
하는 보험(이하 "전문인 배상책임보험"이라 한다)에 가입하여야 한다. 
1. 시설급여기관, 주ㆍ야간보호 및 단기보호기관은 퇴소자와 외박자(제32조제3항에 따른 수급 
자 포함)를 제외한 수급자 전원에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 한 
다.
2. 가정방문급여를 제공하는 기관은 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 전문인 배상책임보험 
에 가입하여야 한다.
제68조(전문인 배상책임보험 미가입 감액) 
장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 제10조에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 
경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용을 다음 각 호와 같이 산정한다. 
2. 시설급여기관, 주ㆍ야간보호기관 및 단기보호기관이 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 
전원에 대하여 미가입 기간 동안의 급여비용의 90%를 산정한다. 
▣ 장기요양급여비용 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(2022. 3. 29. 공고 
요양기준실 제2022-1호)
제22조(전문인 배상책임보험 가입 여부 판단 등)
① 고시 제69조 제3항에 따라 전문인 배상책임보험 가입여부 확인은 보험증서에 기재된 유효기
간을 기준으로 하며 가입여부에 따른 감액산정은 가입일자별로 적용한다. 
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3. 이 사건 처분의 위법 여부 
가. 원고 주장의 요지 
피고는 이 사건 기관에서 근무하는 전문인수가 보험증권에 기재된 이 사건 기관에
서 근무하는 전문인수(4명)을 초과하는 경우, 관계법령에서 정한 전문인배상책임보험에 
가입하였다고 볼 수 없음을 전제로 이 사건 처분을 하였다. 그러나 원고가 가입한 D 
주식회사(이하 ‘E’라 한다)의 전문인배상책임보험은 전문인수에 관계없이 이 사건 기관
의 수급자 전원에 대하여 적용되는 것으로, 이는 관계법령에서 요구하는 조건을 충족
하는 전문인배상책임보험에 해당한다. 
피고가 이 사건 처분에 관하여 발송한 환수결정통보(갑 제1호증)에는 환수 사유 
J11(인력추가배치 가산기준 위반), K12(배상책임보험 가입기준 위반)를 합하여 
11,452,940원을 환수한다고 기재되어 있을 뿐 개별 사유에 관한 금액이 특정되어 있지 
않은 관계로, 원고는 이 사건 처분 전체의 취소를 구한다.
나. 인정사실 
앞서 든 증거, 갑 제3, 4호증, 을 제3내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 D주식회사
에 대한 사실조회 회신 결과, 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실이 인정
된다. 
1) 원고는 20**. *. *. 보험기간을 20**. *. *.부터 20**. *. *.로 하여 아래와 같은 
‘G’(이하 ‘이 사건 보험‘이라 한다)이라는 배상책임보험에 가입하였는데, 그 보험증권의 
내용에 의하면 이는 아래와 같이 화재보험을 기본으로 하면서 특약으로 ① 노인요양시
설소유(관리)자 배상책임, ② 노인요양시설 전문인 배상책임을 결합한 형태의 보험이
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다. 한편 이 사건 보험증권에는 ’현요양시설 전문인수 4명‘이라는 취지로 기재되어 있
다. 

2) E 보험약관에서는 위 특약에 관하여 아래와 같이 정하고 있다.
▣ 노인요양시설소유(관리)자 배상책임 특별약관2) 
제1조(보상하는 손해)
비실명화로 생략
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2) 을 제4호증 162쪽 (전자기록 페이지수를 기준으로 한다, 이하 같다) 
3) 을 제4호증 166쪽 
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 소유, 사용 또는 관리하는 
노인요양시설(이하 ‘시설’이라 하며, 보험증권에 기재된 시설에 한합니다) 및 그 시설의 용도에 
따른 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 타인의 신체에 피해를 입히거나 타인의 재물을 망가 
뜨려 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보상합니다. 
② 제1항에서 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다. 
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률생의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용 
(생략)
제2조(보상하지 않는 손해)
② 회사는 피보험자가 아래에 열거한 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보상하지 않습니다. 
12. 요양보호사(노인요양보호시설에 종사하는 전문직업인을 포함합니다), 의사, 접골사 등 전문직업
인의 직업상 과실로 생긴 손해에 대한 배상책임 
제3조(보험금 등의 지급한도)
회사는 제1조(보상하는 손해)의 손해에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기
부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다. 
1. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제1호의 손해배상금: 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 보상 
하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다. 
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 제2장(화재(폭발포함) 배상책임II 관련 보통약관)을 따르 
며, 이 특별약관 및 보통약관 제2장에 정하지 않은 사항은 보통약관 제1장(보통약관의 공통사항)을 
따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관 제1장(보통약관의 공통사항) 제6조(환급금의 중도인출), 제
7조(만기환급금 등의 지급)은 제외합니다. 
▣ 노인요양시설 전문인 배상책임 특별약관3)
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 노인요양시설에서 전문직업 
인으로서 행한 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 타인의 신체에 피해를 입히거나 타인의 재 
물을 망가뜨려 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보상합니다. 
② 제1항에서 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다. 
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률생의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용 
(생략)
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3) 이 사건 보험을 판매한 보험대리점인 ㈜F에 이 사건 보험의 보장 범위에 대하여 
질의한 데 대하여 위 보험대리점은 아래와 같이 답변하였다. 
4) 한편, 원고는 이 사건 보험을 체결하기 전인 2021. 4. 29. E의 ’H‘라는 보험(이하 
’선행 보험‘이라 한다)에 가입하였는데, 선행보험과 이 사건 보험의 보험증권에 기재된 
수급자수, 전문인수 및 특약보험료는 아래와 같이 차이가 있다. 
제2조(피보험자의 범위)
이 특별약관에서 보장하는 피보험자의 범위는 보험증권에 기재된 피보험자 및 그 피보험자가 소유, 
사용 또는 관리하는 시설에 소속된 전문직업인(사회복지사, 간호사, 치과위생사, 간호조무사, 물리치
료사, 작업치료사 또는 요양보호사 자격증을 소지한 자를 말합니다)을 말합니다. 
제4조 (보험금 등의 지급한도) 
회사는 제1조(보상하는 손해)의 손해에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기
부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다. 
1. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제1호의 손해배상금: 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 보상 
하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 제2장(화재(폭발포함) 배상책임II 관련 보통약관)을 따르 
며, 이 특별약관 및 보통약관 제2장에 정하지 않은 사항은 보통약관 제1장(보통약관의 공통사항)을 
따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관 제1장(보통약관의 공통사항) 제6조(환급금의 중도인출), 제
7조(만기환급금 등의 지급)은 제외합니다. 
귀하(B)께서 가입한 G 보험은 청약서 설명시 안내드린 것처럼 전문인수에 관계없이 정원수
에 해당하는 수급자는 모두 보험의 보장을 받을 수 있고 전문인수의 숫자에는 제한을 받지 
않는 보험상품으로 설계 후 계약된 상품임을 다시 한번 알려드립니다. 
본 상품의 보험증권에 기록된 시설 전문인수는 귀 시설 수급자의 숫자를 환산하기 위한 요
양보호사의 기초자료 숫자일 뿐 나머지 전문인들에게 제한을 두기 위한 숫자가 아닙니다. 
즉, 나머지 전문인들도 모두 별도 조건 없이 보험의 보장을 받을 수 있는 것임을 다시 한번 
더 알려드립니다. 
구분 청약일 보험기간 정원 수급자수 전문인수 특약보험료 
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5) 이 법원의 E에 대한 사실조회 결과4)의 요지는 아래와 같다. 
선행 보험 2021. 4. 29. 2021. 4. 29.~ 2031. 4. 29. 9 9 7 153,211원
이 사건 보험 20**. *. *. 20**. *. *. ~ 2032. 7. 5. 9 10 4 102,176원 
◯ 이 사건 보험과 선행보험은 보험기간과 전문인 수 및 특약보험료는 그 내용이 다른바, 위 
보험은 보험조건, 상품 및 보장되는 범위가 일치하는지 여부 및 차이가 있다면 어떤 부분
에서 차이가 나는지
- 기재된 계약 중 증권상 ‘노인요양시설 전문인 배상책임 특별약관’은 보험조건 및 보장범위
가 다르지 않고 동일합니다. 다만, 보험기간이 다르다는 점, 보험사고가 발생한 시점에 각 
계약이 유효한지에 따라 보상여부 자체는 달라질 수 있습니다. 
◯ 선행 보험에 비해 이 사건 보험은 수급자 수와 전문인 수 및 특약보험료가 변경되었고, 
특히 전문인수와 이에 따른 특약보험료가 대폭 줄어들었는데, 이와 같이 특약보험료가 산
정된 기준과 계산방식 등에 대하여 내부 보험료 산출 또는 산정자료가 있다면 이를 제출 
및 인용하여 자세히 알려주시기 바랍니다.
- 첨부서류 2 E 상품관련 질의서 참조
E 상품관련 질의서(을 제5호증 발췌)
◯ 해당 상품의 보험료 산출 기준
- 노인요양시설 전문인 배상책임 담보의 보험료는 관련법상 시설기준 및 직원배치 기준
에 따른 전문인 1인당 보험료입니다. 따라서 수급자수 증감에 따라 전문인수에 변화가 
있다면 바로 보험사에 알려야 하고, 이를 반영하여 보험료를 증액 또는 감액하여 재산
출하게 됩니다. 
- 이는 보험회사 뿐만 아니라, 정당한 장기요양급여를 지원받아야 하는 시설 입장에서도 
중요한 내용이므로, 보험가입시 제공하는 상품설명서에 관련 내용을 상세하게 안내하
고 있습니다. 
◯ 해당 상품의 배상 기준 
- 현재는 허가 기준 요건보다 적게 가입한 증권상 전문인수로 인해 배상책임의 미지급 
또는 감액지급하는 경우는 없습니다. 
- 다만, 추후 전문인 수의 부족 가입으로 적정 보험료를 납입하지 않은 경우 지침이나 
비실명화로 생략
- 9 -

다. 구체적인 판단 
1) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고
4) E에 대한 사실조회에 대하여 ‘I’에 명의로 회신하였다 

◯ 원고가 가입한 노인요양시설 전문인 배상책임보험의 특약에 관하여, 실제 근무하는 ‘전문
인 수’가 보험증권상 기재된 ‘전문인 수’를 초과한 경우, 보험금 지급이 거절될 수 있는지 
여부도 알려주시기 바랍니다. 
- 첨부 보험계약 질의에 대한 검토 회신문으로 답변을 대신합니다. 
약관개선 등을 통하여 제한할 수 있습니다. 
보험계약 질의에 대한 검토 회신(을 제6호증 발췌)
◯ ‘노인요양시설전문인 배상책임’ 담보는 요율산정에 영향을 미치는 전문인 수에 따라 
보험료가 산출되는 구조이나, 전문인 수가 수시로 변동되는 요양시설의 보장 공백을 
없애기 위해 보상시 요양시설의 특성을 고려하고 있습니다. 
◯ 이에 따라 요양시설의 최초 가입시점과 사고 발생시점간에 전문인 수가 다소 차이가 
있더라도, 당사는 사안의 특성 및 전문인 수시변동 가능성, 사고발생 시점의 법령상 
전문인수 요건 충족 등 법률적 문제를 종합적으로 고려하여, 계약변경이나 보험료 정
산 등의 절차를 거쳐 보장하고 있습니다. 
◯ 따라서 전문인 수가 변동되는 경우 위와 같은 절차를 거쳐 가입금액 내에서 보장받
으실 수 있습니다. 
- 10 -
시 제2021-324호, 2021. 12. 27., 일부개정된 것, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다) 제10조
에 의하면 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있
는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 전문인 배
상책임보험에 가입하여야 하는데, 시설급여기관 등은 ‘수급자 전원’에 대하여 적용되는 
전문인 배상책임보험에 가입하여야 하므로(제1호) 원고가 가입한 배상책임보험이 관계
법령에 따라 가입하여야 하는 전문인 배상책임보험에 해당하려면 해당 보험으로 수급
자 전원의 손해를 보상받을 수 있어야 한다. 
2) 피고의 이 사건 처분은 이 사건 보험증권에 ‘현요양시설 전문인수’가 4명으로 기
재되어 있으므로, 이 사건 보험은 전문인수 4명에 대하여만 보장을 하는 보험인데, 이 
사건 기관에서 2022. 9.부터 2023. 9.까지 기간 중 일부 일자5)에 이 사건 보험증권에 
기재된 전문인 수(4명)를 초과하여 전문인의 근무가 이루어졌고, 보험사는 이를 이유로 
배상을 거절할 수 있으므로, 결국 전문인수가 초과된 일자에는 원고가 관계법령에 따
른 전문인 배상책임보험을 가입하지 않은 것이라는 점을 이유로 하고 있다. 
그러나, 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 
다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 보험은 이 사건 기관의 수급자 전원에 
대하여 보장되는 전문인 배상책임보험이라 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분 중 원
고가 전문인 배상책임보험 가입 기준을 위반하였음을 전제로 한 환수처분 부분은 위법
하므로, 취소되어야 한다. 
가) 이 사건 보험의 ‘노인요양시설 전문인 배상책임’ 특약에는 ‘회사는 피보험자가 
보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 노인요양시설에서 전문직업인으로서 
5) 피고 2024. 11. 11.자 답변서 별지 2(전문인 배상책임보험 미가입 일자 별 전문인수) 참조., 
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행한 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 타인의 신체에 피해를 입히거나 타인의 재
물을 망가뜨려 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보상’한다고 하면서, ‘이 
특별약관에서 보장하는 피보험자의 범위는 보험증권에 기재된 피보험자 및 그 피보험
자가 소유, 사용 또는 관리하는 시설에 소속된 전문직업인(요양보호사 등)을 말한다’고 
기재되어 있다. 따라서 이에 의하면 이 사건 기관에 소속된 요양보호사 등이 행한 업
무의 수행으로 인하여 수급자에게 손해가 발생하는 경우, 위 보험에 따른 손해배상 범
위에 해당한다고 해석되고, 위 보험약관에서 보험약관에 기재된 전문인수를 초과하는 
경우 보상하지 않는다는 등의 제한을 두고 있다고 볼 만한 근거가 없다. 
나) 이 사건 보험을 판매한 보험대리점인 ㈜F는 ‘보험증권에 기록된 시설 전문인
수는 시설 수급자를 환산하기 위한 기초자료 숫자일 뿐 나머지 전문인들에게 제한을 
두기 위한 숫자가 아니다. 이 사건 보험은 전문인수에 관계없이 정원수에 해당하는 수
급자는 모두 보험의 보장을 받을 수 있고, 전문인수의 숫자에는 제한을 받지 않는다’라
고 답변하였고, E 역시 ‘이 사건 보험은 전문인수가 수시로 변동되는 요양시설의 보장
공백을 없애기 위해 보상시 요양시설의 특성을 고려하여, 최초 가입시점과 사고발생 
시점 간에 전문인 수가 다소 차이가 있더라도, 계약변경이나 보험료 정산 등의 절차를 
거쳐 보장하고 있다. 따라서 전문인 수가 변동되는 경우 위와 같은 절차를 거쳐 가입
금액 내에서 보장을 받을 수 있다’고 답변하였을 뿐이다. 이는 사고 발생 시점에 이 사
건 기관에서 근무하던 전문인수가 이 사건 보험증권상 기재된 전문인 수(4명)를 초과
하는 경우라 하더라도, 보험료 정산 등을 거쳐 보장을 한다는 취지이지, 전문인 수 초
과를 이유로 보험사가 보험금 지급을 거절할 수 있다는 취지로 해석되지 않는다. 
다) 피고는 위 사실조회 회신 결과에 의하면 ‘계약 변경이나 보험료 정산 등의 절
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차를 거쳐 보장‘한다고 하였으므로, 결국 보험사가 보험증권상의 전문인수가 상이함을 
이유로 보상을 거절할 추상적 위험을 내포하고 있는 것이어서, 이 사건 보험에 가입하
였다고 하여 이 사건 고시 제10조에 따른 전문인 배상책임보험에 가입한 것으로 평가
할 수 없다고 주장하므로, 이에 대하여 본다. 
(1) 이 사건 보험 약관 중 ’계약 후 알릴 의무‘ 등에 관하여 정하고 있는 내용은 
아래와 같다.
▣ 제2장 화재(폭발포함) 배상책임 II 관련 보통약관6)
제11조(계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 보험의 목적에 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 지체 
없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다. 
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 
또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 때 
3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때 
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액 보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우 
에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다. 
▣ 제1장 보통약관의 공통사항
제11조(알릴 의무 위반의 효과) 
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개 
월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다. 
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제10조(계약전 알릴 의무)를 
위반하고 그 위무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 보통약관 제2장 제11조(계약후 알릴 의무) 제1항 및 제 
3장 제11조(계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고 
의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
④ 제1항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상하지 않 
으며, 계약전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 
사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등 
으로 알려 드립니다. 
⑤ 손해가 제1항의 사실로 생긴 것임을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 보상합니 
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(2) 이에 의하면, 이 사건 기관의 전문인수의 변경이 있음에도 이를 알리지 않은 
것이 ’뚜렷한 위험의 변경 또는 증가‘에 해당하는 경우라면, 보험사는 위 약관조항을 
들어 이 사건 보험 계약을 해지하고, 손해를 배상할 수 않을 수 있다고 보인다. 
(3) 그런데, 상법 제652조 제1항에 정한 ‘사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 
증가된 사실’이란 변경 또는 증가된 위험이 보험계약의 체결 당시에 존재하고 있었다
면 보험자가 계약을 체결하지 않았거나 적어도 그 보험료로는 보험을 인수하지 않았을 
것으로 인정되는 사실을 말하고(대법원 2014. 7. 24. 선고 2012다62318 판결 참조), 위 
통지의무 대상이 되는 위험의 현저한 변경 또는 증가에서의 위험의 개념은 일정 상태
의 계속적 존재를 전제로 하므로 일시적으로 위험이 증가되는 경우는 위 약관에서 말
하는 ‘위험의 현저한 증가’에 포함되지 않는다(대법원 1992. 11. 10. 선고 91다32503 
판결 취지 참조)는 것인데, 이 사건 기관에 소속된 전문인수가 보험증권에 기재된 전문
인수를 초과하는 것이 보험계약을 해지하고 손해배상을 거부할 수 있는 ‘뚜렷한 위험
의 변경 또는 증가’에 해당한다고 인정할만한 아무런 자료가 없다. 
(4) 오히려 이 법원의 E에 대한 사실조회 회신 결과에 의하더라도 보험사 역시 
‘보험증권상 기재된 전문인수를 초과함을 이유로 보험사가 면책을 주장할 수 있다거나 
보장을 거부할 수 있다’는 등의 가능성을 언급한 바가 전혀 없고, ‘전문인수가 변동되
는 경우 계약변경이나 보험료 정산 등의 절차를 거쳐 보장받을 수 있다’고 하고 있을 
뿐이며, 실제로 보험사가 전문인수의 증가를 고지하지 않았음을 이유로 보상처리를 거
6) 이 사건 보험의 노인요양시설소유(관리)자 배상책임 특별약관 제6조 및 노인요양시설 전문인 배상책임 특별약관 제7조에서는 
특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 제2장을 따르며, 이 특별약관 및 보통약관 제2장에 정하지 않은 사항은 보통약관 
제1장을 따른다고 정하고 있다. 
다. 
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부한 사례가 있다고 보이지도 않는다.7) 
(5) 따라서 피고가 주장하는 ‘보험사가 보험증권상의 전문인수를 초과하였음을 이
유로 보상을 거절할 위험’이 있다고 인정할만한 아무런 객관적, 구체적 증거가 없는 이
상, 위와 같은 피고의 막연한 주장만을 이유로 이 사건 보험이 보험증권에 기재된 전
문인수를 초과하는 경우 보장을 하지 않는 보험이라고 보기 어렵다. 
라) 한편, 원고와 같은 장기요양기관의 경우 실제 요양급여를 제공받는 수급자수는 
정해진 정원 내에서 수시로 변동이 있을 수 있고, 이에 따라 기관에 근무하는 요양보
호사 수 등 전문인 수도 수시로 변동이 있을 수 있으므로, 이러한 변동이 있을 때마다 
이를 고지하고 보험계약을 변경할 것을 요구한다는 것은 요양기관의 운영 현실과도 맞
지 않다.8)9) 또한 관계법령에서 장기요양기관 운영자에게 전문인 배상책임보험 가입을 
강제하는 취지는 결국 장기요양기관 종사자가 급여제공 과정에서 생길 수 있는 손해배
상책임의 위험에서 벗어나 안정적으로 업무를 수행할 수 있도록 하고, 수급자의 손해
배상청구권 실현을 보장함으로써 장기요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것이라고 할 
것인데, 피고 주장과 같이 전문인수가 수시로 변동할 때마다 이를 고지하고 보험계약
을 변경하지 않으면 고지의무 위반으로 보험사가 면책을 주장할 수 있다고 해석하는 
것은 오히려 전문인 배상책임보험을 통해 장기요양기관에 근무하는 요양보호사 등 전
문인과 수급자를 보호하고자 하는 취지에도 반한다고 보인다. 
라. 취소의 범위 
장기요양급여비용 환수처분 취소소송에 있어 당사자가 제출한 자료에 의하여 적법
7) 설령 보험사에서 이를 이유로 보상을 거절한 경우가 있다고 하더라도, 이러한 보상거절이 적법한 것인지는 별개의 문제이다.
8) 이 사건 기관을 보더라도, 전문인수가 4명을 초과한 경우가 수시로 발생하고 있다(피고 2024. 11. 11.자 답변서 별지 2). 
9) 이 사건 보험의 보험사인 E 역시 이러한 점을 고려하여 ‘전문인 수가 수시로 변동되는 요양시설의 보장 공백을 없애기 위해 
보상시 요양시설의 특성을 고려하여, 계약변경이나 보험료 정산 등의 절차를 거쳐 가입금액 내에서 보장을 받을 수 있다’고 
답변한 것으로 보인다. 
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하게 환수될 정당한 환수금액을 산출할 수 없을 경우에는 환수처분 전부를 취소할 수
밖에 없고, 그렇지 않은 경우에는 그 정당한 금액을 초과하는 부분만 취소하여야 한다
(대법원 2004. 7. 22. 선고 2002두11233 판결 참조).
이 사건 처분은 11,452,940원의 장기요양급여비용 환수를 명한 것인데, 그중 전문인 
배상책임보험 가입기준 위반과 관련된 환수금액은 7,595,620원이고, 위 처분사유가 인
정되지 않을 경우 가산금 108,720원에 대한 처분 역시 취소되어야 하므로, 이 사건 처
분 중 7,704,340원(= 7,595,620원 + 108,720원) 부분은 위법하여 취소되어야 한다. 
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구
는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.