[행정 판결문] 서울행정법원 2022구합69131 - 부당이득금징수처분취소

 

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서 울 행 정 법 원

제 1 부

판 결

사 건 2022구합69131 부당이득금징수처분취소

원 고 1. 주식회사 A

2. B

피 고 국민건강보험공단

변 론 종 결 2024. 4. 12.

판 결 선 고 2024. 5. 17.

주 문

1. 피고가 2022. 5. 9. 원고들에 대하여 한 각 부당이득금 31,563,000원의 징수처분을

각 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청 구 취 지

주문과 같다.

이 유

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1. 처분의 경위

가. 원고 주식회사 A(이하 ‘원고 회사’라 한다)는 장애인용 보장구 도ㆍ소매 및 서비

스업 등을 사업목적으로 영위하며 전동보조기기(전동휠체어, 전동스쿠터)를 판매하는

법인이고, 원고 B는 ‘C’라는 상호로 의료기기 판매업을 영위하며 전동보조기기 등을 판

매한 사람이다.

나. 피고는 원고 B가 2020. 1.경 ‘C’를 폐업한 이후에도 장애인복지법에 따라 등록한

장애인인 건강보험의 가입자 또는 피부양자(이하 ‘장애인인 가입자 등’이라 한다)에게

전동보조기기를 판매한 후 등록업체인 원고 회사를 통해 피고에게 보조기기 보험급여

를 청구하여 수령한 정황을 포착하고 2021. 9.경부터 2022. 1.경까지 조사(이하 ‘이 사

건 조사’라 한다)를 실시하였다.

다. 피고 소속 광주서부지사장은 전동보조기기를 구매한 수급자들 및 원고들에 대한

조사 결과, ‘원고 B가 위 나.항 기재와 같은 방식으로 원고 회사를 통하여 피고에게 보

조기기 보험급여를 청구하여 수령하였음이 확인된다’는 이유로 2022. 3. 15. 원고들에

게 각 장애인보조기기 급여비용 환수 예정 통보를 한 후 2022. 5. 9. 원고들에게 각 아

래와 같은 내용의 환수처분[이하 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 19420호로 개정

되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항에 따라 원고 회사에 대하여 이루어진 환수처

분만을 ‘이 사건 제1 처분’이라 하고, 마찬가지로 위 조항에 따라 원고 B에 대하여 이

루어진 환수처분만을 ‘이 사건 제2 처분’이라 하며, 통틀어 칭할 때에는 ‘이 사건 각 처

분’이라 한다]을 하였다.

근거 규정 부당수령기간 건수 환수금액(원)

민법 제741조, 제750조, 제760조 2020. 2. 7.부터 2021. 6. 4.까지 81 122,996,400

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【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5 내지 7호증(가지번호 있는 것은 각 가

지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 3, 5 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 관계 법령

별지 기재와 같다.

3. 원고들의 주장 요지

이 사건 각 처분은 아래와 같은 이유로 위법하므로, 취소되어야 한다.

가. 처분사유의 부존재

① 피고는 원고 B가 전동보조기기를 판매하였음을 전제로 이 사건 각 처분을 하

였으나, 원고 B는 원고 회사의 직원으로서 장애인인 가입자 등에게 전동보조기기를 판

매한 것인바, 원고 B가 아닌 원고 회사를 판매자라고 보아야 한다. 따라서 원고들은

구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정하고 있는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해

당하는 행위를 한 사실이 없다.

② 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급

여를 받은 사람 및 보조기기 판매업자 등에 대하여 부당이득을 징수하는 규정으로, 여

기서 ‘보험급여를 받은’이라 함은 ‘보험급여를 받음으로써 이익을 얻은 경우’를 의미한

다고 보아야 하는바, 피고가 이 사건 각 처분의 근거로 삼은 사실관계가 인정된다고

하더라도, 피고는 원고들이 아닌 실제로 이익을 얻은 장애인인 가입자 등을 상대로 부

당이득을 징수하여야 한다.

나. 재량권의 일탈ㆍ남용

구 국민건강보험법 제57조 2021. 7. 2.부터 2021. 11. 18.까지 21 31,563,000

합계 102 154,559,400

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피고가 부당이득금으로 징수한 금액은 전동보조기기 판매대금의 90%에 달하는 금

액인바, 원고들이 입게 될 불이익이 지나치게 크고, 관계 법령의 규정과 취지에 비추어

보아도 현저히 부당하다.

4. 처분의 위법 여부

가. 처분사유의 존부

1) 관련 법리

가) 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로

보험급여를 받은 경우’라 함은 보험급여를 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사

실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여를 받

을 수 없음에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이다

(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 취지 참조).

나) 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위

반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하

여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 입증자료

로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할

수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조).

2) 구체적 판단

앞서 인정한 사실과 거시한 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수

있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고 회사는 보조기기 판매업자로서

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 피고로부터 보조기기 보험급여를 받았다고 할 것이

므로, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 되나,

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원고 B는 피고로부터 보조기기 보험급여를 받은 보조기기 판매업자에 해당한다고 볼

수 없으므로, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이

될 수 없다. 따라서 원고 회사의 이 부분 주장은 이유 없고, 원고 B의 이 부분 주장은

이유 있다.

① 이 사건 조사를 담당한 직원이 2021. 12. 7. 원고 B에 대하여 작성한 사실확

인서(을 제5호증)에는, 원고 B가 ‘폐업한 후에도 기존 고객들로부터 구매 의뢰가 들어

오면 원고 회사에 연락해서 물건을 가져다 주라고 하고, 고객의 자부담금 중 일부를

수수료로 받는다. 폐업을 해서 공단에 서류를 낼 수 없으니까 그런 부분은 원고 회사

에서 진행하였다’는 취지로 진술한 내용이 기재되어 있는 사실, 이 사건 조사를 담당한

직원이 2021. 12. 8. 원고 회사의 대표이사 D에 대하여 작성한 사실확인서(을 제6호증,

제1 내지 5면)에는, 위 D가 ‘원고 B가 갑자기 사업장이 없다고 하면서 대리청구를 해

줄 수 있겠냐고 하길래 처음에는 안 된다고 했으나, 당분간만이라고 부탁을 하길래 당

분간만 해주겠다고 했다. 190만 원 상당의 전동보조기기를 판매하였을 때, 보통 자부

담금 약 **만 원은 일단 원고 B에게 들어가고, 위 약 **만 원에서 약 **만 원을 뺀 나

머지가 원고 회사에 들어온다’는 취지로 진술한 내용이 기재되어 있는 사실, 위 D가

2021. 12. 8. ‘2020. 2. 1.부터 2021. 11. 30.까지 105건에 대하여 미등록 업소인 C에서

판매한 전동보조기기(전동휠체어, 전동스쿠터)를 원고 회사의 명의로 대리 청구한 사실

이 있다’는 취지로 기재되어 있는 확인서(을 제6호증, 제6면)에 자필로 서명을 한 사실

이 인정된다.

위 사실확인서 등의 각 기재 내용과 일부 장애인인 가입자 등에 대하여 작성된

사실확인서(을 제7호증)의 각 기재 내용이 상호 부합하고, 달리 위 사실확인서 등이 그

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각 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 구체적

인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는바, 해당기

간 동안 장애인인 가입자 등에게 전동보조기기를 판매한 주체는 원고 B이고(원고 회사

는 원고 B에게 전동보조기기를 납품하였을 뿐이다), 갑 제8 내지 11호증의 각 기재만

으로는 이를 뒤집기에 부족하다.

② 결국 원고 회사는 장애인인 가입자 등에게 직접 전동보조기기를 판매한 사실

이 없음에도 구 국민건강보험법 제51조 제2항에 따른 ‘보험급여 청구권자’로서 피고에

게 보험급여를 청구하여 2021. 7. 2.부터 2021. 11. 18.까지 총 21회에 걸쳐 합계

31,563,000원의 보험급여를 수령하였는바, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정하고

있는 ‘보험급여를 받은’ 보조기기 판매업자에 해당함이 명백하다(원고 회사가 피고에게

보험급여를 청구하여 이를 수령한 것은 피고 → 장애인인 가입자 등 → 원고 회사 순

으로 지급되는 돈이 단축된 급부 형태로 원고 회사에 직접 지급된 것으로, 보험급여는

장애인인 가입자 등, 원고 회사에 순차적으로 귀속되었으므로, 원고 회사가 보험급여를

통하여 얻은 이익이 존재하지 않는다고 볼 수도 없다).

나아가 구 국민건강보험법 제51조, 구 국민건강보험법 시행규칙(2022. 12. 9. 보

건복지부령 제923호로 개정되기 전의 것) 제26조 제1항, 제5항 제5호 가목, [별표 7]

보조기기에 대한 보험급여기준 1. 일반원칙 다.목, 구 장애인보조기기 보험급여 기준

등 세부사항(2021. 7. 1. 보건복지부 고시 제2021-***호) 제5조 제3호 등의 취지 및 내

용에 의할 때, 만일 피고가 장애인인 가입자 등에게 전동보조기기를 판매한 주체가 등

록업체인 원고 회사가 아닌 미등록 업체를 운영하는 원고 B라는 사실을 알았더라면

위와 같이 원고 회사에게 보험급여를 지급하지 않았을 것이므로, 원고 회사는 ‘속임수

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나 그 밖의 부당한 방법으로’ 피고로부터 보험급여를 받았다고 할 것이다.

③ 다만, ㉠ 위 관련 규정에 의하면, 장애인인 가입자 등과 등록한 보조기기 판

매업체가 아닌 원고 B와 같이 미등록 업체를 운영하는 사람 등은 당초부터 전동보조

기기(전동휠체어, 전동스쿠터) 보험급여의 청구ㆍ수령권자가 아닌 점, ㉡ 구 국민건강

보험법 제57조 제1항의 문언상 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘보험급여를 받은’

사람 또는 보조기기 판매업자가 아닌 보험급여 부당수령에 가담하여 이득을 취한 제3

자의 경우에는 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없는 점, ㉢ 구

국민건강보험법은 이 사건과 부당수령 구조 및 수법이 유사한 소위 사무장 병원 등과

관련하여 해당 의료기관을 실질적으로 개설한 자로부터 부당이득을 징수하기 위한 별

도의 근거규정(제57조 제2항)을 두고 있는바, 이는 같은 법 제57조 제1항에 따른 부당

이득 징수처분의 상대방이 실질개설자가 아닌 개설명의자임을 전제로 하는 것인 점 등

을 종합하면, 청구명의자가 아닌 실질판매자에 해당하는 원고 B의 경우에는 구 국민건

강보험법 제57조 제1항이 정하고 있는 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자

에 해당하지 아니하므로, 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없다.

3) 소결론

따라서 이 사건 제1 처분은 그 처분사유가 존재하나, 이 사건 제2 처분은 그 처

분사유가 존재하지 아니하는바, 원고 B의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 살필 필요

없이 이 사건 제2 처분은 위법하므로 취소되어야 한다(아래에서는 이 사건 제1 처분에

대한 원고 회사의 나머지 주장에 관하여만 살펴본다).

나. 재량권의 일탈ㆍ남용 여부

1) 관련 법리

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가) 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법

으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여

나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그

문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하

여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익

적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면,

구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원

2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조).

나) 구 국민건강보험법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성

질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있

어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였

는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면

이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수,

의료기관 개설ㆍ운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영

성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부

등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다. 따라서 의료기관의 개설명의인을 상

대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징

수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반

한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8.

18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두39789 판결 등 참조). 위

와 같은 법리는 보험급여 수령에 있어 그 구조가 유사한 이 사건에도 적용될 수 있다.

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2) 구체적 판단

앞서 인정한 사실과 거시한 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수

있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 이 사건 제1 처분은 비례의 원칙에

위배되어 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다고 봄이 타당하다. 따라서 원고 회사의

이 부분 주장은 이유 있다.

① 보험급여로 인한 이익이 대부분 실질판매자에게 귀속되었다면 그로부터 부당

이득을 직접 박탈하는 것이 책임주의 원칙에 더 부합하므로, 부당이득이 어떤 기준으

로 실질판매자와 청구명의자 사이에 최종적으로 분배되었는지에 따라 청구명의자로부

터 환수할 부당이득액을 결정할 필요가 있다.

② 실질판매자인 원고 B가 장애인인 가입자 등에게 매입단가 약 190만 원상당

의 전동보조기기 1대를 판매하였을 때, 원고 회사는 약 **만 원의 이익을, 원고 B는

최소 그 2배에 해당하는 약 **만 원의 이익을 각 얻은 것으로 보이는데(이는 매입단가

가 약 140만 원 상당인 전동보조기기의 경우에도 마찬가지이다), 피고가 이와 같은 사

정과 원고 회사의 역할과 불법성 및 가담 정도, 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을

고려하여 이 사건 제1 처분을 하였다고 볼 만한 객관적인 자료는 확인되지 않는다. 결

국 피고는 위와 같은 사정들을 전혀 고려하지 아니하였거나 제대로 고려하지 아니한

채 원고 회사에게 지급한 보험급여 전액을 징수하는 이 사건 제1 처분을 하였던 것으

로 보인다.

③ 나아가 이 사건의 발생 경위, 보험급여 지급 과정, 전동보조기기 매입단가,

매입단가 대비 순이익 규모 등을 고려할 때, 이 사건 제1 처분으로 인하여 원고 회사

가 입게 될 불이익은 매우 중대할 것으로 예상될 뿐만 아니라, 원고 회사에게 보험급

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여 전액에 대한 반환을 구하지 않더라도 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험

재정의 건전성 확보라는 공익이 달성될 여지 또한 상당하다.

3) 소결론

따라서 이 사건 제1 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법하고, 이 경우 법원으

로서는 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관하여는 판단할 수 없어

그 전부를 취소할 수밖에 없는바(대법원 2009. 6. 23. 선고 2007두18062 판결 등 참

조), 이 사건 제1 처분은 전부 취소되어야 한다.

5. 결론

그렇다면, 원고들의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이

판결한다.

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별지

관계 법령

▣ 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것)

제51조(장애인에 대한 특례)

① 공단은「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는「장애인ㆍ노인

등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」제3조 제2호에 따른 보조기기(이하 이

조에서 "보조기기"라 한다)에 대하여 보험급여를 할 수 있다.

② 장애인인 가입자 또는 피부양자에게 보조기기를 판매한 자는 가입자나 피부양자의 위임이

있는 경우 공단에 보험급여를 직접 청구할 수 있다. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의

적정성을 심사하여 보조기기를 판매한 자에게 보조기기에 대한 보험급여를 지급할 수 있

다.

③ 제1항에 따른 보조기기에 대한 보험급여의 범위ㆍ방법ㆍ절차, 제2항에 따른 보조기기 판매

업자의 보험급여 청구, 공단의 적정성 심사 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로

정한다.

제57조(부당이득의 징수)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기

판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당

하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관

과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1.「의료법」제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의

료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관

2.「약사법」제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여

받아 개설ㆍ운영하는 약국

3.「의료법」제4조 제2항 또는 제33조 제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관

4.「약사법」제21조 제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국

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③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조 제5항을 위반하여 건강보험증이나 신분

증명서를 양도ㆍ대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의

거짓 진단 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으

로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따

른 징수금을 내게 할 수 있다.

④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입

자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직

장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대

하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을

받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이

지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입

자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다.

▣ 구 국민건강보험법 시행규칙(2022. 12. 9. 보건복지부령 제923호로 개정되기 전의 것)

제26조(장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등)

① 법 제51조 제2항에 따른 보조기기(소모품을 포함하며, 이하 "보조기기"라 한다)에 대한 보

험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 7과 같다.

③ 보조기기 중 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체

어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별

지 제24호서식의 보조기기 급여 사전 승인 신청서에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2

서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를

첨부하여 공단에 보조기기 급여 사전 승인을 신청해야 한다.

④ 공단은 제3항에 따른 신청을 받으면 해당 처방전에 적힌 장애상태 등을 확인하여 신청인이

급여 대상에 해당하는지를 결정ㆍ통보해야 하고, 급여 대상으로 통보받은 신청인은 별지

제21호서식의 보조기기 급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해

야 한다.

3. 별표 7 제1호 다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 발행한 세금계산서, 현금영

수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부

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⑤ 보조기기 판매업자가 법 제51조 제2항 전단에 따라 공단에 보조기기 보험급여의 지급을 직

접 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다.

1. 제2항 각 호의 서류 또는 제4항 각 호의 서류 1부

2. 별지 제21호의2서식의 보조기기 급여 지급청구 위임장 1부

3. 가입자나 피부양자의 신분증 사본 1부

4. 보조기기 판매업자의 대표자 신분증 사본 1부

5.「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나「의료기기법」에 따라

허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자(보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지의

경우는「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다)임을 증명하는 서류 1부. 다만, 다

음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제외한다.

가. 별표 7 제1호 다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 판매업자

⑥ 공단은 제2항, 제4항 및 제5항에 따른 지급청구를 받으면 청구된 내용의 적정성을 지체 없

이 확인한 후 지급청구를 한 사람 또는 보조기기 판매업자에게 제1항에 따른 공단의 부담

금액을 지급해야 한다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 보조기기의 급여 기준 및 방법에 관한 세부적

인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

[별표 7] 보조기기에 대한 보험급여기준(제26조 제1항 관련)

1. 일반원칙

다. 의지ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세

보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행 차에 대

해서는 공단에 등록한 보조기기 판매업자에게 구입한 경우에만 보험급여를 한다. 이 경

우 보조기기 판매업자의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지

부장관이 정하여 고시한다.

▣ 구 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항(2021. 7. 1. 보건복지부 고시 제2021-191

호)

제1조(목적)

이 고시는「국민건강보험법 시행규칙」제26조 및 별표 7에 따라 장애인보조기기에 대한 보험

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급여의 기준 및 방법 등에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제5조(급여비 지급 전 확인)

공단은 규칙 제26조 제6항에 따라 공단 부담금액을 지급하기 전에 제4조 각 호의 사항과 다음

각 호의 사항을 확인하여야 한다. 다만, 제4조에 따라 이미 확인한 경우에는 해당 사항에 한하

여 확인하지 않을 수 있다.

3. 규칙 제26조 제5항에 따라 공단으로부터 급여비를 직접 지급받을 수 있는 보조기기 제조ㆍ

판매자인지 여부, 같은 규칙 별표 7 제1호 다목의 보조기기 업소인 경우 별표 3 제2호 보

조기기 업소 등록기준에 따라 공단에 등록되었는지 여부 및 전동보조기기의 전지의 경우에

는「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자에 해당하는 지 여부(해당 보조기기를 제조ㆍ수입

한 업소에서 구입한 경우에는 제외한다)

제15조(보조기기 업소의 등록 등)

① 규칙 별표 7 제1호 다목의 보조기기를 제공하려는 사람은 별표 3 제2호에 해당하는 기준을

갖춘 후 별지 제6호 서식의 보조기기업소등록신청서를 작성하여 공단에 제출하여야 한다.

이 경우 공단은「전자정부법」제36조 제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 보조기

기 업소 등록에 필요한 확인 가능한 서류를 확인하여야 하며, 신청인(대표자)이 확인에 동

의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.

② 공단은 제1항에 따라 등록 신청한 보조기기 업소가 별표 3 제2호의 등록기준에 적합하면

이를 등록하고, 별지 제7호 서식의 장애인보조기기업소등록증을 해당 업체에 교부하여야

한다.

제20조(사후 관리)

① 공단은 제6조에 따라 등록된 보조기기 제품 및 제15조에 따라 등록된 업소를 적절하게 관

리하기 위하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 보조기기 제조업자 등

및 등록업소에 그 사실 확인에 필요한 자료의 제출을 요구할 수 있다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조기기 급여비를 지급받은 것으로 확인된 경우

③ 제1항 및 제2항 후단에 따라 자료의 제출을 요구 받은 사람은 이에 성실히 응하여야 하며,

공단은 그 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원이 현지 확인ㆍ조사 및 점

검을 하게 할 수 있다. 끝.