[민사 판결문] 인천지방법원 2023나78999 - 보험금

 

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인 천 지 방 법 원

제 1 - 2 민 사 부

판 결

사 건 2023나78999 보험금

원고, 항소인 A

소송대리인 법무법인 수어 담당변호사 김기범

피고, 피항소인 B

대표이사 C

소송대리인 변호사 박성원

제 1심판결 인천지방법원 부천지원 2023. 10. 17. 선고 2023가단115081 판결

변 론 종 결 2024. 7. 18.

판 결 선 고 2024. 8. 22.

주 문

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 31,500,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장

부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 원고의 모(母) D는 2007. 11. 22.경 피고와 사이에 피고가 판매하는 보험상품인

‘E’에 주(主)피공제자 및 공제수익자를 ‘원고’, 만기일을 2045. 11. 22.로 정하여 가입하

기로 하는 내용의 보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였다. 이 사건

보험계약의 주요 내용은 다음과 같다.

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이 사건 보험계약의 주계약 약관 제22조와 제26조는 아래와 같이 되어 있고,

이 사건 보험계약의 수술특약 약관 제10조 및 제11조는 아래와 같이 되어 있으며,

별표 9 질병 및 재해분류표 상 “눈 및 부속기의 질환”은 H00-H59에 해당하고, 레이저,
냉동응고에 의한 안구 수술은 별표 12(수술분류표)상 1종 수술에 해당함.

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별표 8 성인 특정질환 2형 분류표 중 당뇨병 부분은 다음과 같이 되어 있다.

나. 원고는 2021년 9월경 인천 계양구 F 소재 G에서 당뇨병성 망막병증(질병분류번

호 H36.0)으로 진단받고, 위 병원에서 좌안 및 우안에 아래와 같이 총 8회에 걸쳐 ‘레

이저 광응고술’을 시행 받았다.

① 2021. 9. 23. 우안 1회차, ② 2021. 10. 7. 좌안 1회차, ③ 2021. 11. 24. 우안 2

회차, ④ 2021. 12. 7. 좌안 2회차, ⑤ 2022. 2. 3. 우안 3회차, ⑥ 2022. 2. 11. 좌

안 3회차, ⑦ 2022. 5. 10. 우안 4회차, ⑧ 2022. 5. 17. 좌안 4회차

다. 원고는 우안에 대하여 1회차 레이저 광응고술(위 ①)을 받은 후 위 레이저 광응

고술이 이 사건 보험계약에서 정한 주계약상 “주요성인질환으로 인하여 그 치료를 목

적으로 한 수술”에 해당한다고 주장하면서 피고에게 주계약 약관에서 정한 수술급여금

4,500,000원의 지급을 구하였으나, 피고는 원고가 주장하는 위 레이저 광응고술에 대하

여는 주계약 약관에 따른 수술급여금이 아니라 수술특약 약관에 따른 수술급여금 지급

사유에 해당한다는 이유를 들어, 원고에게 수술특약 ‘1종 수술’에 해당하는 수술급여금

으로 200,000원을 지급하였다.

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라. 원고는 2021. 9. 23. 시술받은 위 우안 1회차 레이저 광응고술과 관련하여 피고

를 상대로 인천지방법원 부천지원 2021가소230416호로 주계약 약관에 따른 ‘주요성인

질환’ 수술급여금 4,500,000원의 지급을 구하는 소를 제기하였으나, 위 법원은 2022. 8.

11. “당뇨병성 망막증에 따른 레이저 광응고술은 피고 약관 제28조 제5호에서 정한
‘주요 성인질환[성인 특정질환 2형(별표 8) 중 당뇨병]의 치료를 직접적인 목적으로
수술을 받은 때’에 해당한다고 보기 어렵다”는 이유로 청구 전부를 기각하는 판결을

선고하였고, 위 판결에 대하여는 원고가 항소하지 아니하여 2022. 9. 3. 위 판결이 확

정되었다(이하 위 판결을 선행 민사판결이라 한다).

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6 내지 9호증, 을 제6호증의 각 기재, 이

법원에 현저한 사실 및 변론 전체의 취지

2. 이 사건 청구원인에 관한 쌍방 주장의 요지

가. 원고 주장의 요지

원고가 G에서 받은 8회의 레이저 광응고술은 당뇨병증 치료를 위한 것일 뿐만 아

니라 사실상 망막 등 생체 조직에 절단 또는 적제 등의 조작을 가하는 것으로 이 사건

보험계약의 주계약 약관에서 정하고 있는 “수술”에 해당한다. 따라서 선행 민사판결이

확정된 2021. 9. 23.자 수술을 제외한 나머지 7회의 수술에 대하여, 피고는 원고에게 이

사건 보험계약 주계약 약관에서 ‘주요 성인질환’으로 인하여 그 치료를 목적으로 수술을

받았을 때의 수술급여금으로 정한 4,500,000원씩, 7회분 합계 31,500,000원(= 4,500,000

원 × 7) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고 주장의 요지

1) 본안 전 항변

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원고가 시행 받은 8회의 레이저 광응고술은 모두 하나의 시술로 보아야 하므로,

원고의 이 사건 청구는 선행 민사판결의 기판력에 반한다.

2) 본안에 관한 주장

원고가 받은 레이저 광응고술은 질병분류번호 H36.0에 대한 시술이고, 피고가 정

한 이 사건 보험계약의 주계약 약관 제22조, 제28조 제5호 등을 종합적으로 보면 당뇨

병증과 관련하여 주계약에 따른 수술급여금 지급이 가능한 수술은 질병분류번호 H에

대한 수술에 한정된다. 나아가 원고가 받은 레이저 광응고술은 사실상 신경차단 등과

같은 것으로 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 ‘수술’에 해당하지도 않는다.

따라서 피고가 원고의 이 사건 수술급여금 청구를 거절하고 수술특약 약관에서 정한

수술급여금만을 지급한 것은 타당하므로, 피고는 원고의 이 사건 보험금 지급 청구에

응할 수 없다.

3. 본안 전 항변에 관한 판단

기초사실에서 본 사실관계에 의하면, 선행 민사판결에서 심리한 2021. 9. 23.자 레이

저 광응고술과 원고가 이 사건에서 지급을 구하는 대상인 나머지 7회의 레이저 광응고

술은 서로 다른 별개의 레이저 광응고술이라고 할 것인바, 선행 민사판결의 기판력은

이 사건 청구에 영향을 미칠 수 없다. 따라서 피고의 본안 전 항변은 더 나아가 살필

필요 없이 이유 없다.

4. 본안에 관한 판단

가. 이 사건의 쟁점

앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 주계약 약관 제22조 제1항, 제26조, 제28

조 제5호에 의하면, 피고는 원고가 (a) 이 사건 보험계약의 주계약 약관 별표 8에서 정

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하고 있는 ‘성인 특정질환 2형’에서 정한 질병의 치료를 목적으로 (b) 국내외 병원에서

의사의 관리 아래 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 수술(흡인,

천자, 적제 등의 조치 및 신경블록은 제외)을 받았을 때에 원고에게 위 주계약에서 정

한 수술급여금 지급 의무를 부담하는바, 이 사건의 쟁점은 원고가 G에서 받은 7회의

레이저 광응고술이 위 (a)와 (b)의 각 요건을 모두 충족하는지 여부이다.

나. 레이저 광응고술이 위 (a)에 해당하는지 여부

약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평

균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다. 그리

고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관

작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

판결, 대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결 등 참조).

그러므로 보건대, 앞서 인정한 사실들과 갑 제3, 5, 10, 11호증의 각 기재에 의하

여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들, 즉 ① 원고는 앞서 본 레이저 광응

고술을 시행 받기 전에 당뇨병성 망막병증[4단위 숫자는 .3에 해당되는 H+]으로 진단받

았는데, 해당 진단서상 질병분류번호는 H36.0으로 되어 있는 사실, ② 한국표준질병사

인분류는 장, 항목군, 3단위분류, 4단위분류, 5단위분류의 단계적 분류체계로 구성되고,

항목군은 3단위분류 중에서 동질성이 있는 항목들끼리 묶어 놓은 것이며, 4단위분류는

3단위분류가 단일 질환인 경우 상이한 해부학적 부위나 다양한 요인을 구분하고자 할

때 또는 3단위분류가 병태(病態)군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때에 사용되는

점, ③ 한국표준질병사인분류(4차) 3단위분류상 H에 해당하는 당뇨병(순서대로 인슐린

의존형, 비의존형, 영양실조 관련 당뇨병, 기타 명시된 당뇨병, 상세 불명의 당뇨병)은

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이 사건 보험계약의 주계약 약관 별표 8 “성인 특정질환 2형” 분류표 상의 당뇨병에

해당하는 점, ④ 한국표준질병사인분류(4차) 4단위분류에서는 눈합병증을 동반한 당뇨

병은 E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되고, 눈합병증으로 당뇨망막병증이

기재되어 있는 점, ⑤ 원고가 진단받은 H36.0 질병은 한국표준질병사인분류 5단위분류

상 E10.30, E10.31, E10.32, E10.33, E11.30, E11.31, E11.32, E11.33, E12.30, E12.31,

E12.32, E12.33, E13.30, E13.31, E13.32, E13.33, E14.30, E14.31, E14.32, E14.33에

속하는 것인 점, ⑥ 유사 사안에서 법원의 사실조회에 대하여 대한의사협회는 레이저

광응고술이 당뇨망막병증에 대한 직접치료에 해당한다고 회신한 점 등을 종합하여 보

면, 원고가 레이저 광응고술을 시행 받기 전에 진단받은 당뇨병성 망막병증은 이 사건

보험계약의 주계약 약관 별표 8에서 정하고 있는 당뇨병에 해당하고, 원고가 시행 받

은 위 레이저 광응고술은 이 사건 보험계약의 주계약 약관 별표 8에서 정하고 있는

“성인 특정질환 2형”에서 정한 질병의 치료를 목적으로 한 것으로 봄이 상당하다[이에

대하여 피고는, 암보험 약관 등에 관한 대법원 판시 등을 거론하면서 원고가 진단받은

질병인 당뇨병성 망막병증 치료를 위한 레이저 광응고술은 망막박리를 일으키는 당뇨

병의 합병증인 당뇨병성 망막병증의 진행을 막기 위한 것일 뿐 당뇨병 자체를 직접 치

료대상으로 삼은 것이 아니라고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 주

계약 약관 및 별표 8에 의하면 당뇨병뿐만 아니라 원고가 진단받은 당뇨병성 망막병증

에 대하여도 위 주계약상의 수술급여금 지급 대상으로 삼고 있는 이상, 이에 반하는

취지로 하는 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다].

다. 레이저 광응고술이 위 (b)에 해당하는지 여부

앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 주계약 약관 제26조는 수술급여금 지급 요

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건 중 하나인 “수술”에 관하여 “이 계약에 있어서 ‘수술’이라 함은 병원의 의사가 보장

대상 질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규

정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정한 국외의 의료기

관(병원)에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)

등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다[흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치

및 신경BLOCK은 제외].”라고 정하고 있다.

따라서 원고가 시행 받은 레이저 광응고술이 위 약관 제26조에 정한 “수술”에 해

당하려면 그 내용이 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것이긴 하나 흡인(吸引),

천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경BLOCK인 경우에는 해당하지 않는 술기라고

할 수 있어야 한다.

그러므로 보건대, 갑 제10호증, 12호증의 각 기재에 의하면, 선행 민사판결 이외에

원고가 제기한 것으로 보이는 인천지방법원 2022가소426969 보험금 청구 사건(이하

관련사건이라 한다)에서 법원이 실시한 진료기록감정에 대하여 감정인이 “레이저 광응

고술은 광원을 사용해 생체의 조직에 변형을 가하는 조작을 하는 행위로 적시된 수술

의 정의에 해당할 수 있을 것으로 사료됨”이라는 감정 의견을 밝혔고, 원고에 대하여

레이저 광응고술을 시행한 G 의사도 “원고가 받은 레이저 광응고술은 망막에 레이저를

조사(照射)하는 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가하여 신생혈관을 억제하거나 증식

한 신생혈관을 퇴화시켜 없애는 것이어서 적제와 유사한 것으로 볼 수 있다”는 진료

의견을 밝힌 사실을 인정할 수는 있다.

그러나 갑 제8호증의 기재에 의하면, 선행 민사판결의 소송절차에서 법원이 실시

한 진료기록감정 절차에서 감정인은 “광응고 레이저술은 보통 외래에서 점안 마취 하

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레이저 기계로 시행하는 시술에 해당함. 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작

을 가하는 것이 아니므로 상기에 적시된 수술의 정의에는 해당하지 않음”이라는 의견

을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 여기에 원고와 피고가 이 사건 제1심 및 당심에서 제

출한 증거들을 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들, 즉 ① 이 사

건 보험계약의 주계약 약관에서 정하고 있는 수술에 해당하려면 신체의 일부를 잘라서

끊어 내거나(절단, 切斷), 완전히 또는 일부를 잘라서 들어내는(적제, 摘除) 등의 조작

이 가해져야 하는데, 레이저 광응고술은 레이저를 해당 부위에 조사(照射)하여 신생혈

관을 응고시킴으로써 발생을 억제하거나 증식된 신생혈관을 퇴화시키는 치료 방법으로

신체의 일부를 잘라서 끊어 내거나 들어내는 것에 해당한다고 보기는 어려운 점, ②

위 약관에서는 “수술”을 정의함에 있어 신체에 조작을 가하는 것으로 기존 형태의 변

형을 가져오는 모든 치료행위를 포함한 것이 아니라 흡인(상기도 내의 분비물이나 소

화관 내 및 체강 내의 혈액, 삼출액, 가스 등을 기구 등을 이용하여 빨아들여 체외로

배출시키는 방법), 천자(속이 빈 가는 침을 몸속에 찔러 넣어 체액을 뽑아내는 방법),

신경BLOCK(감각 신경이나 자율 신경에 국소 마취제나 스테로이드 제재 등을 주입하

여 신경 경로의 일부를 차단하는 방법) 등의 조치는 제외1)하고 있는데, 레이저 광응고

술은 시술 방법 등에 있어서는 신경차단과 유사한 것으로 평가할 수 있는 점, ③ 레이

저 광응고술은 당뇨병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한

것이 아니라 당뇨병성 망막병증 등 합병증을 보이는 환자의 현재 상태를 유지하여 궁

극적으로 실명을 예방하기 위해 실시하는 의료상의 조치인 점, ④ 원고는 이 사건 보

1) 위 약관에는 적제(滴劑)도 수술이 아닌 것의 예 중 하나로 기재되어 있으나, 여기에서 말하는 적제란 ‘아주 적은 양으로도 효
과를 낼 수 있어 조제할 때의 용량을 방울 수로 정한 약으로 쓰이는 액체를’ 말하는 것이므로, 위 약관에 기재되어 있는 적제
(滴劑)는 오기로 보인다.

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험계약의 주계약 외에 수술특약도 보험계약의 내용으로 삼았는데, 이 사건 보험계약의

수술특약 약관 제10조는 절단 또는 적제(摘除) 등을 수술의 요건으로 삼고 있지 아니

한 점2)에 비추어 원고는 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 수술에 해당하지

않는 경우라도 위 수술특약 약관에서 정한 수술에 해당하는 경우에는 그 비용에 해당

하는 정도의 금액을 수술급여금으로 보장받기 위하여 위 수술특약을 이 사건 보험계약

의 내용에 포함한 것으로 보이는 점, ⑤ 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 수

술급여금의 액수는 보험가입금액 10,000,000원 기준 수술 1회당 3,000,000원(원고의 보

험가입금액은 15,000,000원이므로 수술급여금은 수술 1회당 4,500,000원)인 반면, 수술

특약 약관에서 정한 수술급여금의 액수는 1종3) 수술에 해당하는 경우 수술 1회당

200,000원인데, 원고가 시행 받은 레이저 광응고술은 위 수술특약에서 정한 수술분류

중 1종 수술에 해당하는 것으로 건강보험 요양급여비용은 의원 급의 경우 95,960원,

병원 급의 경우 86,180원으로 책정되어 있고{갑 제14호증 중 자-516 안저 광응고술

(1/4범위) 부분}, G도 원고에 대하여 실시한 7차례의 레이저 광응고술(안저 광응고술

1/4 범위)에 대하여 111,750원(2021년) 또는 115,060원(2022년)을 처치 및 수술료로 산

정하여 요양급여를 청구한 점(피고는 원고가 시행 받은 레이저 광응고술에 대하여 위

수술특약에서 정한 수술급여금을 지급하였다) 등을 더하여 보면, 원고의 주장에 부합하

2) 원고의 주장처럼 레이저 광응고술을 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 수술의 범주에 포함한다면, 항암치료를 위한
“방사선 조사”(그 방법에 있어 생체의 절단이나 적제와는 거리가 멀다)도 암세포의 발생을 억제하고 이미 발생한 암세포를 퇴
화 또는 사멸시킨다는 점에서 보면 (신생혈관의 발생을 억제하고 이미 발생한 신생혈관을 퇴화시키는 효과를 가지는) 레이저
광응고술과 큰 차이가 없는바, 방사선 조사 또한 이 사건 주계약에서 정한 수술에 해당한다고 해야 할 것이다. 그러나 항암치
료를 위한 방사선 조사를 이 사건 보험계약의 주계약에서 정하고 있는 “수술”에 해당한다고 할 수 없음은 자명하다[이 사건
보험계약의 수술특약 약관 별표 12 수술분류표에는 “신생물 근치 방사선 조사”를 수술급여금 지급 대상이 되는 ‘수술’에 포함
하고 있는바, 수술특약 약관에서 사용하는 ‘수술’이라는 용어는 주계약 약관에서 사용하는 “수술”과 차이가 있다].

3) 위 수술특약에 의하면 1종 수술에 해당하는 경우 수술급여금은 200,000원, 2종 수술에 해당하는 경우 수술급여금은 500,000
원, 3종 수술에 해당하는 경우 수술급여금은 1,000,000원으로 정하여져 있는바, 수술의 난이도나 위험성, 신체에 가해지는 손
상의 정도 등에 따라 차등하여 지급하도록 되어 있다(을 제6호증 첨부 별표 12 수술분류표 참조).

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는 듯한 관련사건 감정의 및 원고에게 레이저 광응고술을 시행한 의사의 각 의견만으

로 원고가 시행 받은 7차례의 레이저 광응고술이 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서

정한 “수술”에 해당한다고 단정할 수는 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다[원고

는 대법원 2012다50087 판결 등에서 설시하고 있는 이유 등을 거론하면서 원고가 시

행 받은 레이저 광응고술도 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 “수술”에 해당

한다고 주장하나, 대법원이 위 판결에서 다룬 사실관계는 ‘당해 사건에 적용되는 특정

질병보장특약 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 아니한’ 경

우이어서 이 사건에 그대로 적용된다고 할 수는 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아

들이지 아니한다].

라. 소 결

따라서 원고가 이 사건 제1심 및 당심에서 제출한 증거들만으로는 원고가 G에서

시행 받은 7차례의 레이저 광응고술이 이 사건 보험계약의 주계약 약관에서 정한 “수

술”에 해당한다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없는바, 위 레

이저 광응고술이 위 “수술”에 해당함을 전제로 하여 구하는 원고의 이 사건 청구는 더

나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심

판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 이에 대한 원고의 항소는 이유 없으므로 이를

기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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재판장 판사 박정운

판사 권성우

판사 이민영