[행정 판결문] 서울행정법원 2018구합50499 - 요양급여비용지급거부처분 등 취소청구

 

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서 울 행 정 법 원

제 9 부

판 결

사 건 2018구합50499 요양급여비용지급거부처분 등 취소청구

원 고 의료법인 A

피 고 국민건강보험공단

변 론 종 결 2024. 4. 15.

판 결 선 고 2024. 5. 20.

주 문

1. 피고가 2018. 3. 29. 원고에게 한 요양급여비용 지급보류 및 가지급 제외 처분을 취

소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

 

청 구 취 지

주문과 같다[처분서(을 제10호증의 2)에 따라 2018. 3. 29.자 처분으로 특정한다].

이 유

1. 처분의 경위

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가. 원고는 2007. 1. 2. **시에서 B병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여

운영해 온 의료법인이다.

나. 원고의 전 대표이사인 C와 D, 원고 대표이사 E 및 F, G는 2017. 11. 17. 특정경

제범죄가중처벌법위반(사기), 의료법위반의 혐의로 기소되었는데, 공소사실 중 비의료

인의 의료기관 개설로 인한 의료법위반 요지는 아래와 같다.

다. 피고는 2018. 3. 29. 원고에게 ‘수사기관의 수사 결과 의료법 제33조 제2항을 위

반한 것으로 확인되었다.’는 이유로 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호

로 개정되기 전의 것) 제47조의2, 구 국민건강보험법 시행령(2020. 12. 29. 대통령령

제31337호로 개정되기 전의 것) 제22조의2에 따라 요양급여비용 지급 보류 및 가지급

제외 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였음을 통보하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제10호증의 2의 각 기재, 변론 전체의 취

C는 의료인이 아님에도 형식적인 의료법인 요건을 갖추어 원고를 설립하여 대표

이사로 취임한 후 이 사건 병원을 개설하여 2011. 3. 8.까지 운영하였고, 2011. 3.

8.경 D에게 원고와 이 사건 병원을 양도하였다가 2014. 4. 24.경 다시 D로부터 원고

와 이 사건 병원을 양수하여 2015. 1. 1.경 E와 F에게 양도할 때까지 이 사건 병원

을 운영하였다.

D는 의료인이 아님에도 2013. 3. 9.경 C가 형식적으로 설립한 원고 대표이사로 취

임하고 C로부터 원고와 이 사건 병원을 인수받아 2014. 4. 24.경 C에게 다시 양도

할 때까지 이 사건 병원을 운영하였다.

E는 의료인이 아님에도 2015. 1. 1.경 원고 대표이사로 취임하고 C로부터 원고와

이 사건 병원을 양수하여 이 사건 병원을 운영하고, F는 자신이 운영 중이던 병원

직원을 이 사건 병원에 근무하도록 지시하고 명목상 이사를 모집하였으며, G를 고

용하는 등 E와 함께 이 사건 병원을 운영하였다.

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지

2. 이 사건 처분의 위법 여부

가. 원고의 주장

1) 헌법재판소는 이 사건 처분의 근거법령인 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법

률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제47조의2에 관하여 적용중지 헌법불합치결정을

하였다. 따라서 이 사건 처분은 근거 법률 없이 이루어진 것으로서 법률유보의 원칙에

반한다.

2) 원고와 이 사건 병원을 인수하여 운영한 사람은 E가 아니라 의료인 F이므로,

이 사건 병원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 운영된 의료기관이 아니다. 따라서

이 사건 처분사유는 인정되지 아니한다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

1) 헌법재판소는 요양급여비용의 지급보류 제도 자체가 헌법적으로 허용될 수 없

는 것은 아니고, 지급보류처분 이후 사무장병원이 아니라고 밝혀지는 사정변경사유가

있을 때 지급보류 처분의 취소에 대한 사항과 지급 보류된 요양급여 비용에 가산되는

이자 내지 지연손해금 비율에 대한 사항을 규정하지 않았다는 점 등에 위헌성이 있다

는 이유로 국민건강보험법에서 정한 지급보류 조항들에 관하여 헌법불합치결정을 하였

다[헌법재판소 2023. 3. 23. 선고 2018헌바433, 2019헌가22, 2020헌바503(병합) 결정].

이와 같은 헌법불합치결정의 취지를 고려하면, 헌법재판소가 헌법불합치결정을 할 당

시에 법원에 계속 중이던 이 사건에서도 2024. 2. 20. 법률 제202347호로 개정된 국민

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건강보험법 제47조의2를 소급 적용하는 것이 타당하다.

2) 요양급여비용의 지급보류 처분이 있으면 요양기관은 이미 실시한 요양급여에

대하여 비용은 물론 처분 이후 불송치, 불기소, 무죄판결 선고 등이 있기까지 요양급여

비용을 지급받지 못한다. 요양기관 당연지정제를 채택하는 국민건강보험체계 하에서

요양급여비용 중 공단부담금이 본인부담금 또는 비급여대상에 비해 현저히 높은데, 요

양급여비용 지급이 보류되면 요양기관은 정상적인 운영이 어려워지고, 경영악화를 겪

을 수밖에 없다. 요양급여비용 지급보류 처분으로 요양기관이 입게 되는 불이익이 매

우 중대한 점과 이 사건 처분 당시 적용되던 요양급여비용 지급보류 조항에 관하여 적

용중지 헌법불합치결정이 있었던 점에 더하여 의료법 제33조 제2항을 위반한 요양기관

에 대하여 국민건강보험법 제57조에 따라 부당이득의 징수가 가능하다는 점까지 고려

하면, 국민건강보험법 제47조의2 제1항에서 정한 요양급여비용 지급보류 사유가 있는

지 판단할 때에는 그 요건을 엄격하게 해석하여야 한다.

의료법인 명의로 개설된 의료기관의 경우 국민건강보험법 제47조의2 제1항에

서 요양급여 지급보류의 사유로 정한 ‘요양기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개

설·운영하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우’에 해당한다고 보기 위해

서는 단순히 수사기관이 의료법위반의 혐의로 송치하거나 기소한 점만으로는 부족하

고, 비의료인이 실질적으로 재산출연이 이루어지지 않아 실체가 인정되지 아니하는 의

료법인을 의료기관 개설·운영을 위한 수단으로 악용하였거나, 의료법인의 재산을 부당

하게 유출하여 의료법인의 공공성, 비영리성을 일탈하였다는 점까지 수사 결과 확인되

는 경우라고 봄이 타당하다(대법원 2023. 7. 17. 선고 2017도1807 전원합의체 판결 등

참조).

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3) 을 제3, 4, 11, 13호증의 각 기재에 따르면, 의료법인 **의료재단 청산과정에서

잔여재산 1,568,948,000원이 출연되어 2006. 11. 20. 원고가 설립된 사실, E는 원고 이

사로 취임한 후 원고로부터 2015년 1월부터 2017년 1월까지 25회에 걸쳐 총 2억 4,20

0만 원의 급여를 지급받고, 원고 명의 법인카드[H기업카드(카드번호 생략)]를 개인적인

용도로 사용한 사실, F는 개인자금으로 이 사건 병원 운영자금을 지출하거나 원고 명

의 계좌에 돈을 입금하였다가 인출하고, 원고 명의로 받은 대출금 5억 원을 자신의 계

좌로 송금받은 사실을 인정할 수 있다.

그러나 위에서 인정한 사실과 피고가 제출한 수사 결과만으로는 원고가 재산출

연 없이 설립되어 의료기관을 개설·운영하는 것이 실질적으로 불가능하였다는 사정을

발견할 수 없고, 또한 E가 원고로부터 고액의 급여를 지급받은 것이 원고의 규모·수익

등에 비추어 합리적인 범위를 과도하게 초과하는 것인지, E가 법인카드를 개인 용도로

사용한 기간·규모, F가 원고 운영자금을 먼저 지출한 후에 회수한 경위·기간·규모 및

그에 관한 회계처리 방법, F가 원고 명의 대출금을 개인 계좌로 송금받은 경위, 회계처

리 여부, 추후 반환 여부 등도 알 수 없다. 나아가 의료법위반의 점으로 기소되었다는

사정 외에 피고가 별도로 원고의 재산이 부당하게 유출되거나 혼용되어 공공성, 비영

리성을 일탈하였다는 점 등을 확인하였다는 자료가 없다.

피고가 제출한 증거만으로는 이 사건 병원이 의료법 제33조 제2항을 위반하여

개설·운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인하였다는 점을 인정하기 부족

하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

라. 소결

이 사건 처분은 처분사유가 인정되지 아니하여 위법하다.

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3. 결론

원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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[별지]
관계 법령

■ 의료법
제33조(개설 등)
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사

는 종합병원ㆍ병원ㆍ요양병원ㆍ정신병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원
을, 한의사는 한방병원ㆍ요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다.

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사
3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 “의료법인”이라 한다)
4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인

■ 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것)
제47조의2(요양급여비용의 지급 보류)
① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제

33조제2항 또는 「약사법」 제20조제1항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확
인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다.

② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의
기회를 주어야 한다.

③ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이
「의료법」 제33조제2항 또는 「약사법」 제20조제1항을 위반한 혐의가 입증되지 아니한 경우
에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당
요양기관에 지급하여야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에
따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차와 이자의 산정 등에 필요한 사항은
대통령령으로 정한다.

■ 구 국민건강보험법(2023. 7. 11. 법률 제19527호로 개정되기 전의 것)

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제47조의2(요양급여비용의 지급 보류)
① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제

4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였다는
사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의
지급을 보류할 수 있다. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이
그 처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다.

② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의
기회를 주어야 한다.

③ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이
「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위
반한 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된
기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에
따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차와 이자의 산정 등에 필요한 사항은
대통령령으로 정한다.

■ 국민건강보험법(2024. 2. 20. 법률 제20324호로 개정되기 전의 것)
제42조(요양기관)
① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복

지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하
는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
제47조의2(요양급여비용의 지급 보류)
① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제

4조제2항, 제33조제2항·제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나,
「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항·제4항을 위반하여 개설·운영되었다는 사
실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지
급을 보류할 수 있다. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그
처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다.

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② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의
기회를 주어야 한다.

③ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이
「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항·제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반
한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항·제4항을 위반하여 개설·운영
된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기
간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에
따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차와 이자의 산정 등에 필요한 사항은
대통령령으로 정한다.

■ 국민건강보험법(2024. 2. 20. 법률 제20324호로 개정된 것)
제47조의2(요양급여비용의 지급 보류)
① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제

4조제2항, 제33조제2항·제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나,
「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항·제4항을 위반하여 개설·운영되었다는 사
실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지
급을 보류할 수 있다. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그
처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다.

② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의
기회를 주어야 한다.

③ 공단은 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항·제8항 또는 「약사법」 제20조제1항,
제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항·제4항을
위반하여 개설·운영된 혐의에 대하여 법원에서 무죄 판결이 선고된 경우 그 선고 이후 실시
한 요양급여에 한정하여 해당 요양기관이 청구하는 요양급여비용을 지급할 수 있다.

④ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이
「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항·제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반
한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항·제4항을 위반하여 개설·운영
된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급보류 처분을 취소하고, 지급 보류된 요양

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급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다.
이 경우 이자는 「민법」 제379조에 따른 법정이율을 적용하여 계산한다.

⑤ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에
따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정
한다.

부칙(2024. 2. 20.)
제1조(시행일)
이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 다만, 제72조제1항의 개정규정은 공포 후 3
개월이 경과한 날부터 시행한다.
제3조(무죄판결 선고에 따른 요양급여비용의 지급에 관한 적용례)
제47조의2제3항의 개정규정은 이 법 시행 전에 법원에서 무죄 판결이 선고되어 이 법 시행일
까지 그 판결이 확정되지 아니한 경우에도 적용한다. 끝.